KOLEGIUM MAHASISWALEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. Jalan Mayjen Hariyono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145 Telp.(0341) 569117, 567192 – Fax. (0341)564755

No : /C-6/LAKESMA/BEM FKUB/IX/2012 Malang, 7 Oktober 2012

Lampiran : 1 (satu)

Hal : Permohonan Peminjaman Alat

Kepada :

Yth. Penanggung Jawab Lab. Keterampilan Medik FKUB

di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami panitia UPGRADING SKILL LAKESMA 2012, bermaksud untuk

menyelenggarakan kegiatan pada :

hari/tanggal : Sabtu dan Minggu/20 dan 21 Oktober 2012

waktu : 07.30-15.00 WIB

acara : Upgrading Skill Lakesma 2012

Oleh karena itu, demi kelancaran kegiatan tersebut, kami selaku panitia penyelenggara

bermaksud meminta izin untuk meminjam seperangkat alat (terlampir).

Serta kami sanggup bertanggung jawab atas barang yang kami pinjam.

Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima

kasih.

Hormat kami,Ketua Pelaksana Wakil Ketua

Heri Iswanto Bobby Adhitya Prabowo

NIM. 105070201111009 NIM. 115070107111026

Mengetahui,

Pembantu Dekan III FKUB Penanggung Jawab Lab skill

dr. Bambang Prijadi, MS dr. Pudjo Sanjoto, M.Kes

NIP. 19520324 198403 1 002 NIP.19501008 198103 1 002

Tembusan :

1. Kepala Tata Usaha FKUB

2. Kasubbag Umum dan Perlengkapan FKUB

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

KOLEGIUM MAHASISWALEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. Jalan Mayjen Hariyono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145 Telp.(0341) 569117, 567192 – Fax. (0341)564755

Lampiran 1

Alat Skill Lab.

No. Tanggal Nama Alat Jumlah

120-21 Oktober

2012

Stetoskop 5 buah

Cervical colar 3 buah

Senter Penlight 5 buah

BVM 3 buah

Nasal canul 5 buah

Mayo 5 buah

Nasofaringeal tube 4 buah

Suction catheter 2 buah

Suction pump 2 buah

Bidai 3 set

Spine board + kendric 4 buah

Laryngoscope 2 buah

Tabung Oksigen 2 buah

ETT 7,0 dan 7,5 5 buah

Stylet ETT 3 buah

Manekin airway 2 buah

Manekin RJP 2 buah

NRBM 5 buah

Religius, Moralis, Intelek, Profesional