YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SALAF MODERN “AL HAMIDIYYAH”

Akta Notaris H. Imam Zainal Arifin, SH.No. 10 tanggal 8 November 2012

SMP TAHASSUS ALQUR’AN AL HAMIDIYYAHAlamat : Desa Bawu Rt. 08 Rw. 02 Batealit Jepara 59461 (0291) 4298402

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;

Nama :Alamat :Orang Tua/Wali :Hp :

Dengan ini, berjanji bahwa selama menjadi anak didik SMP TQ Al-Hamidiyyah siap mengikuti peraturan yang telah ditentukan oleh sekolah, yang meliputi hal-hal berikut ini:

1. Berangkat dan pulang sesuai jam yang telah ditentukan oleh sekolah (masuk jam 07.00 tepat, pulang jam 12.30 WIB).

2. Selalu berangkat sekolah, jika selama 1 bulan saya tidak berangkat selama 3 kali tanpa keterangan yang jelas, saya siap dikeluarkan/ tidak diperkenankan mengikuti Ujian Nasional bagi kelas IX.

3. Tidak akan mengambil hak orang lain yang ada di sekolahan dan sekitarnya

4. Selalu menjaga sikap, perbuatan, dan perkataan baik di sekolah maupun di luar lingkungan sekolah.

5. Selalu berakhlaqul karimah di mana saja.6. Siap melengkapi administrasi yang telah

ditentukan oleh sekolah.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya melanggar/ tidak mematuhi peraturan di atas, saya bersedia untuk:

1. Dikeluarkan dari sekolah atau tidak diperkenankan mengikuti Ujian Nasional, dan atau

2. Dikenai sanksi denda sebesar Rp. 200.000,

Orang Tua/ Wali, Hormat kami,

(.................................)

(....................................)

Mengetahui,Kepala Sekolah,

Isrohmawati, S.Si.