surat-surat keterangan.doc

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ 289 /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Codo Kecamatan Wajak

Kabupaten Malang. Dengan ini menerangkan bahwa , pada hari ini kami kamis 02 Oktober

2009 kami atas nama Pemerintahan Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang

menolak

N a m a : ATMI ARIYAH

Tempat /tgl. Lahir : Malang,05 Januari 1970

Pekerjaan : Swasta

A l a m a t : Jl. Moch.Yamin Rt.13 / Rw.04

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.

Untuk melakukan kegiatan penggalian / penurunan letak tanah untuk dijual sebagai tanah uruk atau

dibuat bata merah. Tanah tersebut terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.

Terdaftar pada persil : 034 atas nama MATNAMUN / SITI MUSLIKAH . Dengan ketentuan –

ketentuan sebagai berikut :

1. Dalam melakukan kegiatan tersebut sedapat mungkin melibatkan masyarakat Desa codo

sebagai pekerjanya.

2. Dalam melakukan kegiatan tersebut tetap memperhatikan kelestarian lingkungan sekitar.

3. Memberikan Kontribusi Kepada desa Codo dalam bentuk Swadaya ( Ristribusi Desa ).

4. Hal – hal yang belum tercantum dalan ketentuan ini akan ditentukan secara musyawarah dan

mufakat.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dipergunakan sebagai

mana mestinya. Dan berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Codo,16 Agustus 2009

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANGKECAMATAN WAJAK

DESA CODOJln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN KELAHIRANNo : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang, Propinsi Jawa Timur . Dengan ini menerangkan bahwa pada :

H a r i : JUMAT PONT a n g g a l : 10 April Bertempat di : MALANG

Telah lahir seorang anak / bayi jenis kelamin Perempuan :

N a m a : KHUSNIATUL UMAMIDari seorang Ibu :

N a m a : SABIQIL KHOIROTUmur : 28 TahunA l a m a t : Jl. Dr.Sutomo RT 07 RW 03

Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten MalangIstri yang SAH dari :

N a m a : ANSORIU m u r : 30 TahunA l a m a t : Jl. Dr.Sutomo RT 07 RW 03

Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang

K e t e r a n g a n : __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Codo, 12 Nopember 2009 KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO


DESA CODOJln. Raya Nomor 70 Kode Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor :470/ 384 /421.724.007./2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa , pada hari ini : Kamis 02 Oktober 2009 menolak /tidak menerima keberadaan Saudara :

1. N a m a : WAHYU ADI PRIHANTONO Tempat/tgl.Lahir : Probolinggo, 20 Januari 1981 Jenis Kelamin : Laki-Laki Status : Belum Kawin A l a m a t : Jl Mayjen Hariono Rt.02/Rw.o4

: Kelurahan Mangunharjo Kec.Mayangan Kota Probolinggo Dengan Seorang Perempuan sbb :

N a m a : RISKA FEBRIANI U m u r : 17 Tahun Status : Belum kawin A l a m a t : Jl. Mayjen Hariono Rt.02 / Rw.04

Kelurahan Mangunharjo Kec.Mayangan Kota ProbolinggoDi Desa Kami dengan alasan sbb :1. Keberangkatan Kedua Orang tersebut tanpa diketahui terlebih dahulu oleh kedua Orang

tuanya. Hal tersebut dibuktikan dengan dicarinya sdr. RISKA FEBRIANI ke Desa Kami.2. Kedatangan Kedua Orang tersebut diatas tanpa dilengkapi dengan surat-surat keterangan yang

sah ( Surat Nikah dll ).3. Dari keterangan salah satu orangtua ( Orangtua RISKA FEBRIANI) hubungan kedua orang

tersebut diatas tidak direstui . Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai bahan pertimbangan penyelesaian masalah tersebut ditempat kedua orang tersebut diatas.

Codo , 02 Oktober 2009 KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO


DESA CODOJalan Raya No. 70 Codo Telp ……………Kode Pos 65173

Surat Keterangan Bebas G 30 S / PKI No. Reg : 721/ /421.724.007/2005

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang, Propinsi Jawa Timur.Menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang penduduk kami :N a m a : MIFTAKHUL HUDATempat,Tanggal Lahir : Malang, 07 Desember 1965Agama : IslamWarga Negara : Indonesia ( Jawa )Pekerjaan : DagangAlamat : Jalan Juanda Rt 26/Rw 08 Desa Codo Kecamatan Wajak

Kabupaten MalangMempunyai IstriN a m a : KURSINAHTempat,Tanggal Lahir : Malang,01 Januari 1970Agama : IslamWarga Negara : Indonesia ( Jawa )Pekerjaan : TaniAlamat : Jalan Juanda Rt 26/Rw 08 Desa Codo Kecamatan Wajak

Kabupaten MalangSebagai orang tua dari anakN a m a : ZUHDIL MAULATempat,Tangggal lahir : Malang,10 November 1989 Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : Belum KawinPendidikan : SMKPekerjaan : SwastaAlamat : Jalan Juanda Rt 26/Rw 08 Desa Codo Kecamatan Wajak

Kabupaten MalangOrang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Codo, Kecamatan Wajak,

Kabupaten Malang, setelah diadakan penelitian dalam buku daftar OT yang ada di desa ternyata orang tersebut tidak terlibat G 30 S/PKI atau organisasi terlarang lainnya.Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang berkepentingan.

Codo,15 Desember 2009Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO

Mengetahui

Camat Wajak DanRamil 0818/21 Wajak Polsek Wajak

--------------------- -------------------------------- -------------------------


DESA CODOJalan Raya No. 70 Codo Telp ……………Kode Pos 65173

Surat Keterangan Catatan Kepolisian No.Reg : 721/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang, Propinsi Jawa Timur.Menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang penduduk kami :

N a m a : ZUHDIL MAULATempat,Tangggal lahir : Malang, 10 November 1989Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : Belum KawinPendidikan : SMK Pekerjaan : SwastaAlamat : Jalan Juanda Rt 26/Rw 08 Desa Codo Kecamatan Wajak

Kabupaten Malang

Sepanjang pengamatan kami orang tersebut diatas selama berada di desa Codo,Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang berkelakuan baik dan belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum / tindakan pidana lainnya.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang berkepentingan.

Codo,15 Desember 2009Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO

Mengetahui

Camat Wajak DanRamil 0818/21 Wajak Polsek Wajak

---------------------- -------------------------------- -------------------------


DESA CODO Jalan Raya No. 70 Codo Telp ---------------- Kode Pos 65173

SURAT KETERANGANNomor : 470/ 304 /421.724.007/2009

Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Dengan ini nenerangkan bahwa : Nama : SUNARSIH Umur : 46 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjan : Petani Alamat : Jl. Supit Urang Rt.17 / Rw.07

Desa Pagedangan Kecamatan Turen Kabupaten Malang.Orang tersebut adalah benar-benar pemilik yang sah atas sebuah kendaraan bermotor berupa :

Merk / Type : HAPPY 100 CCTahun / Warna : 2004 / Biru Tua SilverNo.Pol : N 3023 KANo. Rangka : M 68HB10MAYN802251No. mesin :_______________________No. BPKB : HPT 813611Atas Nama : SAIYONO

Pada saat ini Saudara SUNARSIH membuat pernyataan yang isinya :1. Apabila ada sesuatu yang mengakibatkan terjadinya masalah saya sanggup mengembalikan

fisik kendaraan beserta BPKB serta bersedia menanggung segala akibat dan membebaskan KSP “ ARTA KARYA JAYA” diWajak dari segala tuntutan Hukum.

2. Surat Keterangan ini digunakan untuk pengambilan BPKB Kendaraan tersebut diatas yang saat ini berada di KSP “ ARTA KARYA JAYA” di Wajak Atas nama Peminjam : WAGISAN alamat Jl. Hasannudin Rt. 27/ Rw.08 Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.

3. Demikian Surat Keterangan serta Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Codo, 09 September 2009

PEMILIK KENDARAAN KEPALA DESA CODO

SUNARSIH JOKO SUGIARTO

Saksi – Saksi :

1. ______________________

2._______________________

SURAT KETERANGANNo. 470 / / 421.724.007 / IX / 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Codo, Kecamatan Wajak , Kabupaten Malang menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Suratman

Tempat/tgl.lahir : Malang, 28 Januari 1963

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Tempat tinggal : Jl. Juanda RT 26/RW.08 Desa Codo , Kecamatan Wajak ,

Kabupaten Malang

Adalah benar – benar adanya penduduk Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang.

Keterangan : - Dengan ini menerangkan bahwa warga yang tersebut diatas benar adanya memiliki sebidang tanah dan bangunan yang berdiri diatas nya dengan tidak menyalahi tata ruang kota dan tidak mengganggu fasilitas umum.

- Demikian surat keterangan tersebut disampaikan dengan sebenar- benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


PJ Kepala Desa Codo

ROCHIM EFFENDY,SH NIP : 510 108 191


DESA CODO Jalan Raya No. 70 Codo Telp 08283504513 Kode Pos 65173

SURAT KETERANGANNomor: 470/ /421.624.007/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten

Malang dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : YUDEA FIRMAN NUGROHO

Tempat & tanggal Lahir : Malang, 15 Mei 1988

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Kristen

Status Perkawinan : Belum Kawin

P e k e r j a a n : Mahasiswa

A l a m a t : Jl. M. Yamin RT 13 RW 04


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa

Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang . Dan sampai surat keterangan ini dibuat orang

tersebut diatas benar-benar belum menikah dan belum bekerja ( Mahasiswa ).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Codo, 10 Mei 2010

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO


DESA CODOJln. Raya Codo Nomor 70 -------------Wajak Malang Kode Pos 65173

Codo, 11 Nopember 2008

Nomor : 05/432/421.724/007/2008 Kepada :Sifat : Penting Yth :Bpk/Ibu/Sdr_____________Perihal : Perbohonan Bantuan (Swadaya) di

Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini disampaikan bahwa di Dusun Sumberwuni saat ini telah dimulai pembangunan jalan MAKADAM menuju Areal Persawahan Sepanjang kurang lebih 200 Meter.Hal tersebut bertujuan agar meringankan biaya trasportasi hasil-hasil pertanian pada saat panen.Mengingat keterbatasan Dana yang ada dan demi kelancaran pembangunan tersebut diatas, maka diharapkan partisipasi dari masyarakat dalam bentuk bantuan { uang tunai } terutama bagi masarakat yang memiliki lahan sawah di sekitar pembangunan jalan makadam tersebut.

Berdasarkan hasil musyawarah panitia disepakati setiap BAGIAN sawah ( luas 8000 M2) dikenakan swadaya Sebesar Rp. 100.000,- (seratus Ribu rupiah ). Swadaya masyarakat tersebut akan digunakan hanya untuk ongkos tenaga pasang batu makadam. Sedangkan material ( Batu, tanah uruk, pasir dll ) disediakan oleh Pemerintah Desa.

Demikian permohonan ini disampaikan , atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO

Catatan :- Pembayaran Swadaya disetorkan kepada Sdr. : “ MISPAN TOKO “

Alamat Jl. P. Sudirman Rt.50 / Rw.14.



SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur. Dengan ini menerangkan bahwa salah satu warga kami yaitu:

Nomor KTP : 3507081003570001Atas nama : AYUNITA EKA FITRIANIA l a m a t : Jl. Panglima Sudirman RT 46 RW 13

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, JATIM.

Keterangan : Bahwa orang tersebut benar-benar masih perawan Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Koreksi / pembetulan atas kesalahan-kesalahan tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Codo,20 Oktober 2009 KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK DESA CODO

Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ 352 /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : RAWONO ADJI ,HTempat / tanggal lahir : Malang, 25 September 1949Jenis Kelamin : Laki - LakiKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : kawinPekerjaan : Wiraswasta ( Peternak )A l a m a t : Jalan Basuki Rahmat Rt.34 / Rw.11

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.Tanah tersebut terdaftar pada SPPT no : 1768.7 A.34 / d I seluas 1386 M2 atas nama : SUMARNO. Sedangkan taksiran harga dari tanah tersebut sekitar Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah ) per Meter Persegi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO





N a m a : ACHMAT ALITempat / tanggal lahir : Malang, 05 Mei 1955Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : PetaniA l a m a t : Jl. Panglima Sudirman RT 50 RW 14


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, sampai pada saat keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar sudah melunasi Pajak Tahun 2009 dengan nomor sppt 2628 no persil 078 Klas A.34/DI, Luas 1.016 m2 . Tercatat atas nama ACHMAT ALI.



KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO





N a m a : NGATIPAHTempat / tanggal lahir : Malang, 01 Januari 1965Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : JandaPekerjaan : Buruh TaniA l a m a t : Jl. Merdeka RT 11 RW 04


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, tidak mempunyai Baku Pajak (SPPT), status tanah yang ditempati milik Orang tua.Surat keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan persyaratan Keringanan Biaya Sekolah di Unibraw.


Codo, 24 Agustus 2009

Yang Bersangkutan KEPALA DESA CODO

NGATIPAH JOKO SUGIARTO



SURAT KETERANGANBERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROPINSI/

DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA

Nomor : 470/ 310 /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Propinsi Jawa Timur. Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a lengkap : H. RAWONO ADJITempat / tanggal lahir : Malang, 25 September 1949 ( 59 tahun )Jenis Kelamin : Laki - LakiKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : WiraswastaAlamat tempat tinggal : Jalan Basuki Rahmat nomor 08 Rt.34 / Rw.11

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Dan bertempat tinggal di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur. Dengan nomor KTP : 3507082509490001.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR/DPRD Propinsi / DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf c dan ayat (2) huruf a Undang-Undang Nomor 10 tahun 2009 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum tahun 2009.


KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO

MODEL BB-4



SURAT KETERANGANNomor :470/ 409 /421.724.008/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : S A U R ITempat/tgl.lahir/umur : Malang, 01 Januari 1956Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : IslamPekerjaan : Buruh taniWarga Negara : IndonesiaAlamat : Jalan Raya Rt.12 / Rw.04

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang

Adalah benar – benar penduduk Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang. Dan merupakan kategori keluarga yang tidak mampu (keluarga miskin /GAKIN).Surat Keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan keringanan biaya pendidikan anak kandung orang tersebut diatas yaitu :

Nama : KHOIROTIN MAHMUDAHTempat/tgl.lahir/umur : Malang, 08 Juni 1990Jenis Kelamin : Perempuan Agama : IslamPekerjaan : Pelajar / MahasiswaWarga Negara : IndonesiaAlamat : Jalan Raya Rt.12 / Rw.04



Codo , 10 Oktober 2009 KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO



SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN Nomor : 470/ /421.724.007/2009


N a m a : ISTIKHOMAHTempat & tanggal Lahir : Malang, 16 April 1979Nomor Identitas : 3507085604780001P e k e r j a a n : SwastaA l a m a t : Jalan DR Sutomo RT 09 RW 03 Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.

Adalah keponakan dari pemilik yang sah dari

Nama : WARDITempat,tgl lahir : Malang,

atas sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur dan terdaftar pada :- Persil : 043 , Blok : A.34 / DI , kohir nomor : seluas kurang lebih : 590 M2 (Lima

Ratus Sembilan Puluh Meter Persegi ).---------------------------------------------------------------------Dengan batas – batas :

Utara : Jalan Kampung Timur : Hak milik Ngatemo Selatan : hak milik Kalsum Barat : Hak milik Resek- Sedangkan peralihan nama pada SPPT masih dalam proses Pengajuan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan sebagai kelengkapan pengajuan KPRS ke KANINDO Kabupaten Malang.

Codo, 09 Februari 2009

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

N a m a : ISTIKHOMAHTempat & tanggal Lahir : Malang, 16 April 1978Nomor Identitas : 3507085604780001P e k e r j a a n : PeternakA l a m a t : Jalan DR.Sutomo RT 09 RW 03 Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menerima subsidi Perumahan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Codo, 06 Februari 2009 Mengetahui, Yang MenyatakanKEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO ISTIKHOMAH



Codo, 13 Desember 2009

Nomor : 05/ /421.724.007/2009 Kepada :Sifat : Penting Yth.Ketua BPDLampiran : ------- diPerihal : Undangan Tempat

Berdasarkan Phonogram Bupati Malang tanggal 05 Desember 2009 No : 410/1003/421.205/2009 dan sarat dari Kecamatan Wajak tanggal 11 Desember 2009 No.:005/432/421.724/2009. Perihal Pelatihan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM.MP ) Tahun 2009.

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, untuk itu mengharap kehadiran saudara,besuk pada :

H a r i : RabuTanggal : 17 Desember 2009Jam : 08.00 WibTempat : Di PS.BB MAN III Malang

Jl.Bogor No.22 MalangCatatan : Pakaian bebas rapi

Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO




Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Dengan ini menerangkan bahwa : sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur sesuai dengan SPPT dengan Luas 590 M2 atas nama B.SANIMAH WATUNI.

Dengan batas – batas : Utara : Jalan Kampung Timur : Hak milik Ngatemo Selatan : hak milik Kalsum Barat : Hak milik Resek

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pemilik sebidang tanah tersebut nenek dari dari :

Nama : ISTIKHOMAHTempat,tgl lahir : Malang ,16 April 1979Jenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : Swasta ( Peternak )Alamat : Jl.DR.Sutomo RT 08 RW 03 Desa Codo Kec.Wajak

- Sedangkan peralihan nama pada SPPT masih dalam proses Pengajuan.



KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO


KANTOR DESA CODOJl.Raya No. 70 Telp. 08283504513 Wajak – Malang 65173

SURAT KETERANGAN HARGA TANAHNomor : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Codo, Kecamatan Wajak, Kabupaten Malang,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Tanah diwilayah kami, berdasarkan pengalaman jual beli atau berdasarkan data yang ada

mempunyai harga pasar/ wajar untuk harga tanah sesuai SHM / SHGB / SHGU No. 590/ 437/

WJK / AJB /X/2009 Tanggal 12 Oktober 2009 yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak

dengan Luas 188 M2 + Rp. 250,000 /M2 sampai dengan Rp. 350,000 / M2.

Demikian untuk menjadikan maklum dan yang berkepentingan harap menjadikan periksa serta dapatnya digunakan seperlunya.


Kepala DESA CODO

JOKO SUGIARTO



SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ 028/421.624.007/2010


N a m a : MOCH SAYI`INTempat / tanggal lahir : Malang, 12 Oktober 1966Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : PedagangA l a m a t : Jl. KH. Ahmad Dahlan RT 33 RW 10


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, tidak mempunyai Telepon dan tidak menggunakan air PDAM.Surat keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan Beasiswa di Universitas Negeri Malang.


Codo, 08 Januari 2010


MOCH SYAI`IN JOKO SUGIARTO




Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIJAHTempat & Tgl.Lahir : Malang, 12 Oktober 1954Jenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : Buruh Harian LepasAlamat : Jl. KH. Agus Salim RT 29 RW 09

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten MalangAdalah istri yang sah dari:

Nama : KALERI (Almarhum)Tempat & Tgl Lahir : -Jenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : -Alamat : Jl. KH. Agus Salim RT 29 RW 09

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten MalangKedua Orang tersebut dikaruniai anak yaitu :

Nama : KUSNIAWATITempat & tgl Lahir : Malang, 04 Mei 1997Jenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : PelajarAlamat : Jl. KH. Agus Salim RT 29 RW 09

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten MalangSurat keterangan ini dipergunakan sebagai kelengkapan pengurusan Asuransi kecelakaan di Jasa Raharja Malang.


Codo, 22 Pebruari 2010 Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO





Nomor KTP : 350708111630002Atas nama : MINTONOA l a m a t : Jl. Diponegoro RT 24 RW 08


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak kabupaten Malang.Yang pada saat ini mempunyai tunggakan di PT WAHANA OTTOMITRA MULTIARTHA. Surat keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan Keringanan Denda di PT WAHANA OTTOMITRA MULTIARTHA.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Codo, 29 Maret 2010 KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO



Nomor : 470/ /421.624.007/2010 Malang, 07 April 2010

Lampiran : -

Hal : Rekomendasi Pengajuan TPQ

Kepada

Yth. Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten Malang

Di

Malang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Codo Kecamatan Wajak

Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur. Menerangkan bahwa TAMAN

PENDIDIKAN AL QUR’AN METODE QIROATI “ NURUL IMAN” Yang

Didirikan Pada Tanggal 01 November 2005 dan Beralamatkan di : Jl. Basuki

Rahmat RT 37 RW 11 Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Benar –

benar masih ada dan kegiatanya masih berjalan sampai saat ini.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana

mestinya.

Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO




Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Dengan ini menerangkan bahwa : Sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur sesuai dengan SPPT dengan Luas 590 M2 atas nama ABDUL KODIR.

Dengan batas – batas : Utara : Hak milik Samat Timur : Hak milik Abd. Rohman Selatan : Jalan Kampung Barat : Hak milik Munajat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pemilik sebidang tanah tersebut nenek dari dari :

Nama : ISTIKHOMAHTempat,tgl lahir : Malang ,16 April 1979Jenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : Swasta ( Peternak )Alamat : Jl.DR.Sutomo RT 08 RW 03 Desa Codo Kec.Wajak

- Sedangkan peralihan nama pada SPPT masih dalam proses Pengajuan.



KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO



SURAT KETERANGANNomor :470/ /421.624.007/2010


Nama : KUWADITempat Tgl Lahir : Malang, 08 Agustus 1957Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : IslamPekerjaan : PetaniWarga Negara : IndonesiaAlamat : Jalan Juanda RT. 26 RW.08


Dan mempunyai anak kandung :

Nama : Tempat Tgl Lahir : Malang, Jenis Kelamin : Perempuan Agama : IslamPekerjaan : Pelajar SMEA Negri Turen Kls :Warga Negara : IndonesiaAlamat : Jalan Juanda Rt.26 Rw.08


Menerangkan bahwa orang tersebut dalam keadaan tidak mampu, Surat keterangan ini dipergunakan untuk meminta supaya di ijinkan untuk tidak mengikuti “Rekreasi” di SMEA Negeri Turen. Dan uang rekreasi (Tabungan) di mohon dipergunakan untuk membayar tunggakan SPP dan UTS.


Codo , 22 April 2010 Yang bersangkutan Kepala Desa Codo

KUWADI JOKO SUGIARTO





N a m a : SAIFUL MA’ARIFTempat / tanggal lahir : Malang, 16 Desember 1982Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : SwastaA l a m a t : Jl. Panglima Sudirman RT 53 RW 15


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, dan sampai pada saat keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar masih kerja di “DELER MUSTIKA” yang bertempat Panglima sudirman No. 53 RT 04 RW 05 Kelurahan Ngaglek Batu.


Codo, 08 Mei 2010

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO





N a m a : SUTIKTempat / tanggal lahir : Malang, 19 TahunA g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : TaniA l a m a t : Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang

.Istri Dari :

Nama : NGATEMINTempat Tanggal Lahir : Malang, 24 TahunA g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : TaniA l a m a t : Desa Sawahan Kecamatan Turen Kabupaten Malang

Menurut pengakuan bahwa orang tersebut pernah menikah pada Tanggal 30 Agustus 1984, dengan mahar Uang senile Rp. 3.000. dengan dihadiri saksi- saksi oleh:1.SUROTO2. TAUCHID

Surat kererangan ini dipergunakan untuk keperluan ISBAD.


Codo, 25 April 2011

Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO





N a m a : ATIM RIWAYATITempat / tanggal lahir : Malang, 03 April 1964Jenis Kelamin : Laki - LakiKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : PedagangA l a m a t : Jl. Raya Rt.17 / Rw.06

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.Tanah tersebut terdaftar pada Nomor Persil 162 A.34 / dI seluas 1530 M2 atas nama : ATIM RIWAYATI yang pada saat ini SPPT tanah tersebut masih dalam proses pengajuan.


Codo, 25 Juni 2010

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO






N a m a : DEBI NAZILUROHIM

Tempat & tanggal Lahir : Malang, 08 Januari 1987



Agama : Islam


P e k e r j a a n : Wiraswasta

A l a m a t : Jl. Raya RT 26 RW 08



Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang . Dan orang tersebut memang benar-benar belum

penah menikah ( Masih Jejaka ).



Codo, 29 Januari 2010

Kepala Desa codo

JOKO SUGIARTO


DESA CODO Jln. Raya Nomor : 70 Kode ------------------ Pos 65173


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur. Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sertifikat Hak Milik Nomor : 375 atas nama : YETI ROCHAYATI, DIMAS ROSIDANA, AFRIZAL YOGI RIVANDANA, RIVAL RAHMANDANA seluas 2.520 M2

2. Sertifikat Hak Milik Nomor : 376 atas nama : YETI ROCHAYATI, DIMAS ROSIDANA, AFRIZAL YOGI RIVANDANA, RIVAL RAHMANDANA seluas 2.520 M2

Kedua Sertifikat Hak Milik tersebut diatas untuk SPPTnya masih jadi satu dengan nomor SPPT :35.07.110.008.000-0946.7 atas nama TARIP seluas 5.040 M2.Sedangkan proses perubahan atas SPPT tersebut masih dalam pengajuan.


Codo, 06 Juli 2010Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO





Telah terjadi kesalahan tulis atas Luas tanah pada SPPT Nomor : 35.07.110.008.000-0947.7. Pada SPPT tersebut tertulis 3.590 M2, sedangkan luas sebenarnya adalah 5.275 M2 sesuai dengan Sertifikat Hak Milik Nomor : 374 atas nama : YETI ROCHAYATI, DIMAS ROSIDANA, AFRIZAL YOGI RIVANDANA, RIVAL RAHMANDANA.Sedangkan proses perubahan/pembetulan Luas Tanah dan Nama masih dalam proses pengajuan.



JOKO SUGIARTO





Berdasarkan keterangan Tokoh masyarakat, SD Negeri Codo 01 didirikan sebelum tahun 1930 dan berdiri di atas Tanah milik Desa pada persil : 40, seluas 8519 M2 yang beralamatkan di Jl. Kartini RT 10 RW 04 Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.



JOKO SUGIARTO





N a m a : ANIK WIJI ASTUTITempat / tanggal lahir : Malang, 21 April 1980Jenis Kelamin : PerempuanKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : Wiraswasta A l a m a t : Jl. Raya Codo RT 02 RW 01

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.Tanah tersebut terdaftar pada petok /leter C Desa No. 3256, Persil 0134 A.33 seluas 170 M2 atas nama Anik Wiji Astuti. Sedangkan SPPT masih dalam proses pengajuan.


Codo, 20 Juli 2010

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO





N a m a : SUGITO Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 31 Desember 1958Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : Pegawai Negeri SipilA l a m a t : Jl. Raya Codo RT 19 RW 06


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, bahwa benar-banar tidak menggunakan (berlangganan) air PDAM. Surat keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan persyaratan Daftar Ulang ke Universitas Brawijaya (Fakultas Kedokteran).


Codo, 22 Juli 2010


S U G I T O JOKO SUGIARTO





N a m a : LILIKTempat / tanggal lahir : Malang, 20 Desember 1967Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : JandaPekerjaan : PedagangA l a m a t : Jl. Hasanudin RT 12 RW 04


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, dan mempunyai hak asuh (anak angkat) yang bernama: REYNER AVIS HOSEA GAYNEL. Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan buka rekening di BRI.


Codo, 22 Juli 2010

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO





N a m a : SA’ITempat / tanggal lahir : Malang, 07 Januari 1961Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : PetaniA l a m a t : Jl. Ahmad Yani RT 20 RW 10


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, tidak mempunyai Telepon dan tidak menggunakan air PDAM.Surat keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan Keringanan Biaya Sekolah di Universitas Brawijaya Malang.


Codo, 28 Juli 2010


S A ’ I JOKO SUGIARTO


K e p a d a :Yth. Kepala Kejaksaaan Negeri Malang

di Kepanjen

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : N a m a : SITI ZUBAIDAH Tempat / tanggal lahir : Malang, 21 Juli 1983

Kewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : PetaniA l a m a t : Jl. Kh. Moh. Dahlan RT 15 RW 05


Istri dari :N a m a : SOLIKHINTempat / tanggal lahir : Malang, 31 TahunKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : PetaniA l a m a t : Jl. Walet Lk. V No. 35 Rt . 1/2 Kel. Pare

Kecamatan Pare Kabupaten Kediri

Bersama ini saya mengajukan permohonan penangguhan penahanan untuk suami saya kepada Kepala Pengadilan Negeri Malang di Kepanjen karena suami saya adalah sebagai tulang punggung ekonomi keluarga dan satu-satunya pencari nafkah untuk anak dan istrinya.

Demikian permohonan ini disampaikan , atas kebijakannya diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui,Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO

Hormat Saya,

SITI ZUBAIDAH



SURAT KETERANGANNomor :470/ /421.624.007/2011


Berdasarakan keputusan rapat dan koordinasi Camat Wajak dan Kepala Desa se Kecamatan Wajak, Surat Pengantar Pengajuan KK (Kartu Keluarga) dan KTP (Kartu Tanda Penduduk) adalah sebesar Rp 2.500,- (Dua Ribu Lima Ratus Rupiah).


Codo , 14 April 2011 Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO





Atas nama : MINTONOA l a m a t : Jl. Diponegoro RT 24 RW 08


Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak kabupaten Malang.Yang pada saat ini mempunyai tunggakan di PT WAHANA OTTOMITRA MULTIARTHA. Surat keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan Keringanan Denda di PT WAHANA OTTOMITRA MULTIARTHA.


Codo, 29 Maret 2010 KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO






N a m a : YUDEA FIRMAN NUGROHO

Tempat & tanggal Lahir : Malang, 15 Mei 1988



Agama : Kristen


P e k e r j a a n : Mahasiswa

A l a m a t : Jl. M. Yamin RT 13 RW 04



Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang . Dan sampai surat keterangan ini dibuat orang

tersebut diatas benar-benar belum menikah dan belum bekerja ( Mahasiswa ).



Codo, 10 Mei 2010

KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO


DESA CODO Jln. Raya No.70 Telp. 08283504513 Wajak Kode Pos 65173



Telah terjadi kesalahan tulis atas Luas tanah pada SPPT Nomor : 35.07.110.008.000-1612.7 Pada SPPT tersebut Bumi tertulis ; 227 M2, dan Bangunan tertulis : 45 M2 , sedangkan luas di Sertifikat Tanah tertulis adalah 936 M2 dan yang benar tertulis di Sertifikat Tanah.sesuai dengan Sertifikat Hak Milik Nomor : 297 atas nama : KUSMAN.Sedangkan proses perubahan/pembetulan Luas Tanah masih dalam proses pengajuan.


Codo, 29 Desember 2010Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO


DESA CODOJl.Raya No. 70 Telp. 08283504513 Wajak Kode Pos 65173



N a m a : DWI WIJAYANTOTempat / tanggal lahir : Malang, 14 Januari 1989Jenis Kelamin : Laki - lakiKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : Wiraswasta A l a m a t : Jl. Raya Garotan RT 10 RW 04

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.Tanah tersebut terdaftar pada petok /leter C Desa No : 1108, Persil : 40, klas : A.33/D1 seluas 718 M2 atas nama DWI WIJAYANTO. Sedangkan SPPT tahun 2011 atas nama tersebut diatas masih dalam proses pengajuan.


Codo, 10 Juni 2011KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : LASMINAH SUSILOWATI, S.Pd

N I P : 19511105 197402 2 004

Nomor Seri Karpeg : A 975359

Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 05 Nopember 1951

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/IVa

Jabatan : Guru

Unit Organisasi : SDN BLAYU 02

Alamat Rumah Sekarang : Jl. Raya Codo Rt. 11 Rw. 04


Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Raya Codo Rt. 11 Rw. 04


NO NAMA

SUSUNAN KELUARGA

KETHubunganKeluarga

TanggalLahir

Bekerja/Sekolah/Kuliah

TanggalPerkawinan

Codo, 10 Juni 2011KEPALA DESA CODO

JOKO SUGIARTO

Mengetahui,CAMAT WAJAK





N a m a : SUTAMITempat / tanggal lahir : Malang, 14 Mei 1953Jenis Kelamin : PerempuanKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : Mengurus Rumah TanggaA l a m a t : Jl. Raya RT 25 RW 08

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.Tanah tersebut terdaftar pada SPPT Desa No : 2913, Persil : 108, seluas : 4,250 M2 atas nama SUTAMI. Sedangkan SPPT tahun 2011 atas nama tersebut diatas masih dalam proses pengajuan penurunan Klas.


Codo, 17 Juni 2011a/n KEPALA DESA CODO

FITRI WULANDARI




Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten

Malang. Dengan ini menerangkan bahwa di desa kami tidak memiliki nomor urut rumah. Surat

keterangan ini dipergunakan untuk Pembuatan rekening baru di Bank BCA.



Codo, 21 Juni 2011Kepala Desa Codo

JOKO SUGIARTO





N a m a : MARSUDITempat / tanggal lahir : Malang, 15 Mei 1960Jenis Kelamin : Laki - lakiKewarganegaraan : Indonesia ( jawa )A g a m a : IslamStatus perkawinan : KawinPekerjaan : WiraswastaA l a m a t : Jl. Merdeka RT 11 RW 04

Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Orang tersebut benar – benar penduduk Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, yang beralamatkan di Jl. Merdeka Rt. 11 Rw. 04 No: 98 Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Malang. Surat keterangan ini dipergunakan untuk pembuatan Rekening Baru di Bank BCA.


Codo, 21 Juni 2011a/n KEPALA DESA CODO

FITRI WULANDARI

surat-surat keterangan.doc

Documents