SURAT - PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini, sayaNama: dr. Septina ayu samsiatiNIP/NRPTT: 19840913 201001 2 015Status Kepegawaian: PNS/CPNS/PTT/PASCA PTT/NON PNSUnit Kerja Asal: UPT Puskesmas Kalasan Dinas Kesehatan Kabupaten SlemanInstansi Pengusul: Dinas Kesehatan Kabupaten SlemanPeminatan: Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Komptensi Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Gadjah MadaAlamat Korespondensi: Jl. Gurameh raya B2 Minomartani, Ngaglik Sleman Yogyakarta Telpon No: 081328457237Alamat Keluarga: Jl. Gurameh raya B2 Minomartani, Ngaglik Sleman YogyakartaSesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS BK dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut:1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementrian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesilis dengan institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus /berhenti. Apabila saya terlambat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD SLEMAN Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.5. Apabila Kabupaten dan /atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di provinsi tersebut , maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan program Kementrian Kesehatan;6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 tahun 20137. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5, saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 tahun 2013;8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya bersedia:a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Ijin Praktek dan ataub. Bagi pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-undangan.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya diatas kertas bermaterei cukup tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 6 Januari 2015Yang Membuat Pernyataan( dr. Septina Ayu Samsiati)Saksi 1Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (...........................................)

Saksi 2Kementrian Kesehatan(..............................................)Saksi 2Kementrian Kesehatan(.....................................)