SURAT PENYERAHANYang bertanda tangan dibawah ini: I. .. : Umur ....... tahun, Pekerjaan .................................. kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal di .................................................................................... yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan). II. .. : Umur ....... tahun, Pekerjaan ...................................... kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal di ....................................................................................yg selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima penyerahan). Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa: Sebidang/ sebagian : Tanah pertanian/ perumahan Yang dikuatkan dengan : Surat Pernyataan, tanggal ............ Luasnya : ....................M2/Hektar Terletak di a. Desa : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi : dengan batas-batas sebagai berikut : Utara berbatasan dengan tanah : Timur berbatasan dengan tanah : Selatan berbatasan dengan tanah : Barat berbatasan dengan tanah : 2. Bahwa penyerahan ini meliputi pula bangunan dan atau tanam tumbuh yang berada diatasnya. 3. Penyerahan ini dilakukan dengan/ tanpa ganti rugi sebesar Rp. ..............................,- yang telah diterima sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA, dan Surat Penyerahan ini juga berlaku sebagai tanda bukti penerimaannya. 4. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, bangunan, serta tanam tumbuh yang berada diatasnya tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai jaminan hutang piutang atau tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga. 5. Dengan terjadinya penyerahan ini, maka segala akibat, hak dan kewajiban yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA. Demikian Surat Penyerahan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata penyerahan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ................................, tgl ................................ PIHAK KEDUA, (yang menerima penyerahan) ................................................. Saksi-saksi: 1. ............................................. ( 2. ............................................. ( PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) .......................................... Nomor : .............................................. Tanggal : ............................................... Mengetahui: KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ......................................

) )

......................................................

SURAT PERNYATAAN PENYERAHANYang bertanda tangan dibawah ini: Nama/ Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Nomor KTP. : Alamat : ------------------------------------------M E N Y A T A K A N -------------------------------------1. Benar bahwa saya pernah mempunyai/ mengusai sebidang tanah negara yang saya usahakan secara terus-menerus sejak tahun ............ hingga tahun ................ seluas ............... M2, terletak di ............................................................................................... Kabupaten ........................................................... tanpa surat-menyurat, dengan batas-batas saat sekarang adalah: Utara berbatasan dengan tanah : Timur berbatasan dengan tanah : Selatan berbatasan dengan tanah : Barat berbatasan dengan tanah : 2. Pada tahun ...................... seluruhnya/ sebagian dari tanah tersebut yakni seluas ................. M2 telah saya serahkan kepada: Nama/ Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Nomor KTP. : Alamat : Dan penyerahan tersebut dilakukan ................................................................................ 3. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini dikuatkan oleh dua orang saksi yang benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan/ pemilikan tanah tersebut: a. Nama/ Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Nomor KTP. : Alamat : b. Nama/ Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Nomor KTP. : Alamat : Demikian Surat Pernyataan ini saya buat denga sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar/ palsu, untuk itu saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ...................................., tgl ............................ Saksi-saksi: 1. ....................................... Alamat .......................... 2. ....................................... Alamat .......................... Yang membuat pernyataan ( ) .......................................... ( )

Nomor : ............................................. Tanggal : ............................................. Mengetahui: KEPALA DESA.................................. KECAMATAN ................................... ............................................