SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : PURNOMO

Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 07-04-1967

Jenis Kelamin : Laki-laki

Warga Negara : Indonesia

A g a m a : Islam

A l a m a t : Kp. Gardulangkap RT003 RW02 Desa Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten

Subang

Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan Saya terhitung sejak bulan

Agustus tahun 2014 s/d Januari 2015 adalah sebesar Rp. 6.000.000; dan digunakan

untuk biaya hidup keluarga sebanyak 4 Orang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/membenarkan,

Kepala Desa Gunungsari(SEKDES)

MUSPAN SUPRIATNANIP, 19730605 200701 1

018

Subang, 23 Februari 2015Yang membuat

Pernyataan,

Materai 6.000;

PURNOMO