PENGUMUMAN

Nomor : 422.5/'i 12 /KESRA

TENTANG

PENERIMAAN BEASISWA KALTIM CEMERLANG TAHUN 2018

UNTUK KELUARGA MISKIN

1. Membuat surat permohonan bantuan Beasiswa jenjang Sarjana Miskin/

tidak mampu;

2. Melampirkan surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak

manapun yang diketahui oleh Perguruan Tinggi;

3. Melampirkan surat keterangan miskin/ tidak mapu dari Lurah/ Kepala

Desa/ Camat (asli);

4. Surat keterangan penghasilan Orang Tua;

5. Foto Copy KTP;

6. Foto Copy Kartu Keluarga;

7. Foto Copy Kartu Mahasiswa;

8. Foto Copy KHS semester satu sampai semester terakhir;

9. Foto Copy Transkip nilai yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;

10. Foto Copy buku rekening atas nama pemohon (salah satu bank

konvensional BRI, BNI dan Bank Katimtara).

Penerimaan berkas lengkap Pendaftaran di Kantor Wali Kota Balikpapan

ruangan Bagian Kesejahteraan Rakyat, Jl. Jend. Sudirman Rt. 13 No. 1 pada

hari dan jam kerja mulai tanggal 19 Maret 2018 s/d 19 April 2018.

Ditetapkan di : Balikpapan Pada tanggal : 1g j!e.rat 20 1

- \ N T r A BAGIANAN RAKYAT,

LASRANI SUBIYANI

Form ulir Beasiswa Sarjana M iskin

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Jenjang Sarjana M isk in /T idak M am pu

Kepada

Yth. G ubernur Kaltim

Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim

di -

Samarinda

Sarjana

Yang bertanda tangan d ibawah in i :

Nama Lengkap

Tem pat/Tgl Lahir

No KTP

Alam at Sesuai KTP

A lam at Sekarang

Kabupaten/Kota

No. HP

Perguruan Tinggi

Jenjang

Program Studi

NIM

Semester

Jenis Beasiswa

Nama Pemilik Rekening

Nama Bank

No. Rekening

Nama Bapak\ . .,

Alam at Oran

No HP

Beasiswa M iskin/T idak

&

Dengan ini saya m engajukan perm ohonan bantuan beasiswa m isk in /tidak mampu m elalu i program Beasiswa

Kaltim Cemerlang tahun anggaranj2018 dengan m elam pirkan beberapa persyaratan ya itu :

\f ' \<TnX'!

. . T a " .

Surat pernyataan tidak m enerim a beasiswa dari pihak m anapun yang d iketahu i oleh Perguruan Tinggi;

1) Surat Keterangan a k tif kuliah (a s li) ;

2) \ Y)

3) Surat keterangan m isk in /tidak mam pu dari lurah/Kepala Desa/ Camat (a s li) ;

4) Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua;

5) Foto Copy KTP ;

6) Foto Copy Kartu Keluarga ;

7) Foto Copy Kartu Mahasiswa ;

8) Foto Copy KHS Semester satu sampai sem ester akhir;

9) Foto copy Transkrip nilai yang d ilega lis ir oleh perguruan tinggi;

10) Foto Buku Rekening atas nama pem ohon (salah satu bank konvensional BRI,BNI,Bank K a ltim ta ra );

.2018

) * Hanya bagi warga Kaltim

) * Menggunakan M ap W arna Kuning Untuk Sarjana

S U R A T P E R N Y A T A A N T ID A K M E N E R IM A B E A S IS W A

Yang bertanda tangan dibawah in i :

Nama :

Tempat,tgl lahir :

No KTP :

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Sekarang :

Kabupaten/Kota :

No. HP :

Perguruan Tinggi :

Janjang :

Program Studi :

NIM :

Semester :

*

iV Vj

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapuncu x̂-\ \\ 7\V\V0\\\

baik APBD Kabupaten/Kota maupun dari APBN atau dari Pihak Swasta d i'da lam negeri.m aupun luar\ \ / A \ \ \ \ \J

negeri. Apabila, saya m em buat pernyataan yang salah maka saya siap d im inta mengembalikan danav kM\/A T v a' v

beasiswa yang te laH d ib e ^K in , V> ^ 1 \C.rn\A\(perikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenam•u i W #pihak manapun.

\ J

1

Mengetahui ^

\ ^ \ < w\ M f ^ u t u a n T i n E g i

v p

a tanpa adanya tekanan atau paksaan dari

.2018

Yang M em buat Pernyataan

Y PM a tera i 6000

(NIP.

)( )

S U R A T P E R N Y A T A A N P E N G H A S IL A N

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat,tgl lahir :

A iamat Sesuai KTP :

Alamat saat ini :

Kabupaten/Kota :

No. HP :

Pekerjaan :

W ali/O rang T u a /d a ri : &

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mempunyai penghasilan sebulan Rp.„;,\l.l.4..A>......, , „ n A v ,• ■ . *.i _ Y \ AAAvnAv ''1"

Apabila saya m em buat pernyataan yang salah maka saya siap d im inta mengembalikan dana beasiswa)

yang telah diberikan. llt V M V FY w

Demikian pernyataan\n i^ayaV;buat dengan sebenarnya tan p a^ lda n 'y^^ka na n atau paksaan dari

pihak m a n a p u p ^ ( ^ ^ \ ( \ v

2018

Yang M em buat Pernyataan

Materai 6000

Nama Lengkap