SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap :

NIM :

Departemen :

Menyatakan secara sadar dan ikhlas menaati semua tata tertib yang berlaku dan akan

mengikuti semua rangkaian kegiatan kepantiaan di MOKA-KU UPI 2015. Apabila

dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari

pihak manapun.

Bandung, 12 Juni 2015

()

* Surat peryataan ini harap dikumpulkan selambat-lambatnya pada akhir pendaftaran panitia.

Apabila tidak mengumpulkan, maka dianggap mengundurkan diri