SP KBMLAMPIRAN II: PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKN NASIONAL DANKEPALA KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL: 6 mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:NIP:NUPTK:Pangkat/ golongan ruang/:Jabatan:Unit Kerja:

Menyatakan bahwa :

Nama:A. Hendrayudin, S.Pd.INIP:197806212007101003NUPTK:5953756658200022Pangkat/ golongan ruang/:Jabatan:Unit Kerja:

Telah melakukan tugas kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NOURAIANHASIL PENILAIAN KINERJANILAIKATEGORIPembelajaran/ Bimbingan dan Tugas TertentuA.Melaksanakan proses pembelajaranMerencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasilpembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, malaksanakan tindak lanjut hasilpenilaianB.Melaksanakan proses bimbimnganMerencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasilbimbingan, menganalisis hasil bimbingan, malaksanakan tindak lanjut hasilpembimbinganC.Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah*)1.2.3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing masing,untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, .2015Atassan Langsung

*) dipilih dari kegiatan berikut:1. menjadi kepala sekolah/ madrasah2. menjadi wakil kepala sekolah/ madrasahNIP. .3. menjadi ketua program keahlian/ program studi atau sejenisnya

4. menjadi kepala perpustakaan5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya6. menjadi kepala pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan inklusi, pendidikan terpadu atau sejenisnya7. menjadi wali kelas8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikan9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses hasil belajar10. membimbing guru pemula dalam proses induksi11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

SP KBM (2)LAMPIRAN II :PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKN NASIONAL DANKEPALA KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL: 6 mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:NIP:NUPTK:Pangkat/ golongan ruang/:Jabatan:Unit Kerja:

Menyatakan bahwa :

Nama:A. Hendrayudin, S.Pd.INIP:197806212007101003NUPTK:5953756658200022Pangkat/ golongan ruang/:Jabatan:Unit Kerja:

Telah melakukan tugas kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NoUraian KegiatanTanggalSatuan HasilJumlah Volume KegiatanAngka KreditJml Angka KreditKeterangan/ bukti fisik123456781.Bukti fisik terlampir

Jumlah1.32.Melaksanakan publikasi ilmiah

Jumlah3.Melaksanakan karya inovatif

Jumlah1.3

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing masing,untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, .2015Atassan Langsung

NIP. .

Sheet2YAYASAN DARUT TAQWA AR ROSUDINIYAHMADRASAH IBTIDAIYAH DARUT TAQWANPSN: 60706709 - NSS : 111232010245 - Terakreditasi "A"Alamat : Kp. Babakan Sukamaju RT.01 / 10 Desa Situ Udik Cibungbulang Kab. Bogor, Tlp. 08777039809/ 085881018464

SURAT KETERANGANTIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DAN ATAU MENJALANI HUKUMAN DISIPLINYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:NIP:NUPTK:Pangkat/ golongan ruang/:Jabatan:Unit Kerja:

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bhwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di bawah ini;

Nama:NIP:NUPTK:Pangkat/ golongan ruang/:Jabatan:Unit Kerja:

Tidak sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, .2015KEPALA

NIP.

Sheet3