8/16/2019 Surat Pernyataan Kekerabatan

1/2

SURAT PERNYATAAN KEKERABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Nur Annisa Farhana

UMUR : 22 tahun

ALAMAT : Jl. Cibanteng 1 No. ! RT"R# $$2"$$% &el. R'U( &e). &o*a( Ja+ut

N, &T- : 1%2$ $/0 $$$!

Men ata+an sebagai beri+ut :

1. 'ahwa sehubungan dengan roses re+rut3en sta44 bidan di R5U6 -asar Minggudengan ini sa a 3en ata+an dengan sebenar7benarn a ( bahwa sa a tidak 3e3 un aihubungan +e+erabatan dengan etugas +esehatan R5U6 -asar Minggu bai+ sta44 lainn a .

2. A abila hal ang sa a n ata+an di atas tida+ benar( 3a+a sa a bersedia untu+ 3eneri3a segala san+si a a un bai+ dis+uali4i+asi ada roses re+rut3en 3au un

e3e)atan *i+a sa a sudah 3en*abat sebagai sta44 bidan R5U6 -asar Minggu.

6e3i+ian ern ataan ini sa a buat dengan sebenar7benarn a( dan tan a adan a a+saan dari-iha+ Mana un untu+ di erguna+an sebagai3ana 3estin a.

Ja+arta( 2! Agustus 2$1!

Yang Men ata+an

8999999999999999999

8/16/2019 Surat Pernyataan Kekerabatan

2/2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MELAKUKAN TINDAK PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Nur Annisa Farhana

UMUR : 22 tahun

ALAMAT : Jl. Cibanteng 1 No. ! RT"R# $$2"$$% &el. R'U( &e). &o*a( Ja+ut

N, &T- : 1%2$ $/0 $$$!

Men ata+an sebagai beri+ut :

1. 'ahwa sehubungan dengan roses re+rut3en sta44 bidan di R5U6 -asar Minggudengan ini sa a 3en ata+an dengan sebenar7benarn a ( bahwa sa a tida+ ernahdihu+u3 +arena 3ela+u+an tinda+ idana dengan an)a3an idana aling sedi+it 8e3 at tahun( berdasar+an utusan engadilan ang telah 3e3 un ai +e+uatanhu+u3 teta

2. A abila hal ang sa a n ata+an di atas tida+ benar( 3a+a sa a bersedia untu+ 3eneri3a segala san+si a a un bai+ dis+uali4i+asi ada roses re+rut3en 3au un

e3e)atan *i+a sa a sudah 3en*abat sebagai sta44 bidan R5U6 -asar Minggu.

6e3i+ian ern ataan ini sa a buat dengan sebenar7benarn a( dan tan a adan a a+saan dari-iha+ Mana un untu+ di erguna+an sebagai3ana 3estin a.

Ja+arta( 2! Agustus 2$1!

Yang Men ata+an

8999999999999999999