8/16/2019 Surat Pernyataan Bersedia Betugas

1/1

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERTUGAS SELAMA MASA PENUGASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

 Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Usia :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Rumah :

 NO.Hp/Email :

Bersedia menjadi (..........................)* Pegawai BLUD Non PNS Rumah Sakit Khusus

Ibu dan Anak (RSKIA) Kota bandung dan siap mejalankan seluruh tugas dan Kewajiban

sesuai peraturan yang berlaku dan kontrak kerja selama masa penugasan sebagai pegawai

BLUD. Jangka waktu pelaksanaan kontrak kerja yang dimaksud yaitu selama 1 tahun (masa

orientasi 3 bulan) untuk selanjutnya akan diproses perpanjangan kontrak untuk 2 tahun

berikutnya atau pemutusan kontrak sesuai dengan hasil evaluasi kinerja yang telah

ditetapkan oleh manajemen RSKIA kota Bandung .

Dan jika saya tidak melaksanakan masa tugas sesuai pernyataan di atas (berhenti atau

diberhentikan) pada saat menjalankan masa tugas, maka saya siap menerima konsekwensi

sesuai dengan sanksi dalam perjanjian kontrak kerja yang saya tandatangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak dalam

tekanan pihak manapun.

Bandung, ...... / ............................. / 2015

Materai 6000

(nama lengkap dan Tanda Tangan Ybs)

*= Mohon di isi satu profesi sesuai peminatan