surat peryataan pengakuan anak - …dukcapil.gunungkidulkab.go.id/...2.39_surat...anak.pdf ·...

1
SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK Y ang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIK : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Nomor Kartu Tanda Penduduk : Alamat : dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya : yang merupakan anak kandung dari seorang ibu : Nama : NIK Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Nomor Kartu Tanda Penduduk : Alamat : Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini Kode . F-2.39 Nama : NIK : Jenis kelamin : Tempat/tanggal lahir : Nomor Akta Kelahiran : Tanggal/Bulan/Tahun Akta Kelahiran : Dinas Kab/Kota Yg Menerbitkan : Akta Kelahiran : Alamat Dinas Dukcapil : ………………..,………………200... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000,- ……………………………….. ……………………………….. Meyetujui Ibu Kandung Anak

Upload: lamnhu

Post on 14-Jul-2019

263 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK - …dukcapil.gunungkidulkab.go.id/...2.39_SURAT...ANAK.pdf · Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban

SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIK :Tempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Nomor Kartu Tanda Penduduk :Alamat :

dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya :

yang merupakan anak kandung dari seorang ibu :Nama :NIKTempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Nomor Kartu Tanda Penduduk :Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini

Kode . F-2.39

Nama :NIK :Jenis kelamin :Tempat/tanggal lahir :Nomor Akta Kelahiran :Tanggal/Bulan/Tahun Akta Kelahiran :Dinas Kab/Kota Yg Menerbitkan :Akta Kelahiran :Alamat Dinas Dukcapil :

………………..,………………200...

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

……………………………….. ………………………………..

Meyetujui Ibu Kandung Anak