surat permohonanmiluqmanalhakim.com/wp-content/uploads/2018/03/formulir... · web viewuntuk menjadi...

Panitia Penerimaan Peserta Didik BaruTahun Pelajaran 2018/2019

SURAT PERMOHONAN

Assalamu`alaikum warahmatullahi wa barokatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1


……………………………………………….....................................................................

(diisi nama orang tua/wali calon peserta didik)

2


Mengajukan permohonan kepada Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim, untuk dapat

menerima:

……………………………………………….....................................................................

(diisi nama calon peserta didik)

anak kandung anak angkat anak asuh

3


untuk menjadi peserta didik Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim Tahun Pelajaran

2018/2019.

Wassalamu`alaikum warahmatullahi wa barokatuh

4

Pas Photo3 x 4

Calon peserta didik baru


Slawi ,.……….......................2018

Orang tua/wali calon peserta didik

(……………...................……….. )

5


DATA CALON PESERTA DIDIK

6


A. Biodata (diisi dengan huruf balok)1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Jenis Kelamin :

4. Tempat/Tgl.Lahir :

5. Alamat :

7

……./ ……./ ……..


No.Telp..HP

6. Agama :

7. Kewarganegaraan : WNI WNA Keturunan

8. Jumlah Saudara :

Data Saudara (termasuk calon peserta didik sesuai urutan)No Nama L/P TTL Sekolah Status* Ket**

8


Ket: * diisi K jika saudara kandung, A jika saudara angkat, T jika saudara tiri9


** Bila telah meninggal, dicantumkan tahun meninggalnya.

9. Bahasa sehari–hari yang digunakan: Indonesia

Jawa

Lainnya,

yaitu…………………

10


10. Keadaan jasmani

Tinggi Badan/ Berat Badan : .........cm / .......Kg

Golongan darah : A / B / AB / O *)

Menggunakan kaca mata : Ya/Tidak (Kanan: .............. Kiri: ...............)

Apakah anak Anda menderita atau sedang dalam masa pengobatan salah satu penyakit

dibawah ini? (jika ya, beri tanda garis bawah)

Alergi, asma, cacat bawaan, kejang/epilepsi, diabetes(penyakit gula), infeksi saluran

pernafasan, sakit telinga, sakit kepala menahun, sakit jantung, infeksi saluran 11


pencernaan, sakit pada hati, sakit tulang, sakit rematik, sakit kulit, sesudah operasi,

(lain – lain : ..............................................................................)

Pernahkan anak Anda dioperasi? : Ya / Tidak

Bila jawaban “Ya”, berikan penjelasan

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

Apakah anak Anda mempunyai masalah fisik/psikologis yang perlu kami perhatikan?

12


1) _______________________________

2) _______________________________

3) _______________________________

Berikan penjelasan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

13


11. Jarak rumah ke sekolah : ...............km

12. Pendidikan sebelumnya

Bagi calon peserta didik baru:

a. Nama TK : ........................................................................................

b. Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

Bagi pindahan dari sekolah lain

a. Nama Sekolah Asal : ........................................................................................

14


b. Dari Tingkat/Kelas : ........................................................................................

c. Alamat Sekolah Asal : ........................................................................................

........................................................................................

13. Prestasi Calon Peserta Didik

Prestasi yang pernah diraih

1. Di sekolah : ........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

15


2. Di luar sekolah : ........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

16


17


18


LEMBAR PERKEMBANGAN ANAK(mohon diisi dengan sebenar–benarnya)

19


A. Riwayat Kelahiran1. Umur Kelahiran : ……….bulan, ……hari2. Kelahiran : Normal

Operasi CaesarDengan alat bantu, yaitu …………………………………………

3. Berat Badan Saat Lahir : ………….kg4. Keterangan lain tentang kelahiran: ………………………………………………………………….

B. Riwayat Kesehatan1. Penyakit yang pernah diderita: step asma epilepsi

typhus maag diare berat lainnya, yaitu …………………………………………………

20


C. Bottle Feeding:1. Pemberian ASI sampai usia : …………… bulan / tahun2. Minum susu botol sampai usia : ………….... bulan / tahun

D. Rentang Perkembangan Kehidupan:1. Anak pernah pindah domisili…….... kali, yaitu di …………………………………………………….2. Anak ditunggui di TK selama ………. hari / bulan / tahun3. Anak akan merasa nyaman bila diajar oleh guru :

Laki–laki Perempuan Sama saja4. Anak selama ini BAK/BAB dibantu oleh:

Sendiri Orang tua (ayah/ibu)Orang lain, yaitu …………………………………

21


5. Anak tidur dengan:Sendiri Orang tua (ayah / ibu)

Orang lain, yaitu …………………6. Anak mengerjakan tugas dengan / disertai:

Sendiri Orang tua ( ayah / ibu )Orang lain, yaitu …………………………………

7. Anak makan dibantu :Sendiri Orang tua ( ayah / ibu )Orang lain, yaitu …………………………………

8. Kegiatan/les yang pernah diikuti anak :Drum band Komputer Bahasa Inggris Mewarnai

22


Melukis Menari Sempoa Lainnya,…………….9. Kondisi yang berkaitan dengan kemandirian dan kematangan anak yang perlu mendapat

perhatian bila anak mengikuti program FDS (Full Day School) di Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim adalah:………………………………………………………….……………………………..............................

23


Data ini bukan merupakan penilaian, tetapi digunakan untuk membantu anak bila mengalami hambatan saat berada di SIT MI Luqman Al- Hakim nantinya.

24


DATA KELUARGAA. Data Tentang Orang tua/Wali

No Keterangan Ayah Ibu

1 Nama lengkap2 Tempat, Tanggal Lahir 3 Pendidikan terakhir

25


4 Pekerjaan (bisa lebih dari satu)

5 Jabatan 6 Alamat Rumah (no telephone yang

bisa dihubungi)7 Alamat Tempat Kerja

(no telephone yang bisa dihubungi )

8 Jarak rumah ke tempat kerja Kurang lebih….. km Kurang lebih….. km9 Penghasilan per bulan

(dilingkari)a. < Rp1 jutab. Rp 1 – 2 juta

a. < Rp1 jutab. Rp 1 – 2 juta

26


c. > Rp 2 juta c. >Rp 2 juta10 Status tempat tinggal (dilingkari) a. Milik sendiri

b. Kontrak/sewac. Dinas d. Lainnya,yaitu ..................

a. Milik sendirib. Kontrak/sewa c. Dinas d. Lainnya yaitu ..........…

11 Bahasa keseharian

12 Kemampuan membaca Alqur’an (dilingkari)

a. Lancarb. Kurang lancer

a. Lancarb. Kurang lancer

13 Pernah haji/umroh(dilingkari)

a. Pernahb. Belum

a.Pernahb.Belum

14 Organisasi Islam/majelis taklim yang a. ..................................... a ....................................27


pernah diikuti/masih diikuti*coret yang tidak perlu

*( aktif / tidak )b. ..................................... *( aktif / tidak )

*( aktif / tidak )b. ................................... *( aktif / tidak )

13 Buku/majalah/surat kabar/tabloid Islam yang pernah dibaca

1. .....................................2. .....................................

1. ..................................2. ..................................

28


B. Data Wali Calon Peserta Didik ( Jika tinggal dengan wali )1. Nama Lengkap :……………………………………........................

2. Kaitan hubungan Orang Tua :……………………………………........................

3. Alamat tempat tinggal :……………………………………........................

4. Telp. Rumah/Seluler :.....................……………………………………….

5. Pendidikan terakhir :......................……………………………………….29


6. Pekerjaan (Jelas dan Lengkap) :......................……………………………………….

.............................................................................

7. Alamat tempat kerja :…...…………………………………........................

8. Telp. Tempat Kerja/Seluler :...……………………………………........................

9. Penghasilan perbulan :.............................................................................

30


1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memasukkan putra–putri Anda ke Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim?

2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim?

31


3. Kebiasaan–kebiasaan baik (penerapan agama Islam) apa yang telah Bapak/Ibu berikan kepada anak Anda?

4. Bagaimana sikap Bapak/Ibu jika anak Anda tidak mau sekolah?

32


5. Setelah anak Bapak/Ibu diterima menjadi peserta didik Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim, peran apa yang bisa Bapak/Ibu sumbangkan untuk kemajuan sekolah?

33


6. Selain Bapak/Ibu, siapa lagi orang di rumah yang berpengaruh dalam pendidikan anak Anda?

7. Saran dan kritik Bapak/Ibu untuk kemajuan Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al

Hakim?

34


Biaya Pendidikan

1. Untuk memenuhi kebutuhan minimal operasional Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al

Hakim. Setiap peserta didik dikenakan SPP dengan pilihan biaya sebagai berikut:

35


a. Rp. 250.000,- b. Rp. 275.000,- c. Rp. 300.000,-

2. Untuk melanjutkan proses pengembangan sekolah. Setiap peserta didik dikenai uang

pengembangan pendidikan dengan pilihan biaya sebagai berikut:

a.Rp. 5.000.000,-

b.Rp. 5.500.000,-

c.Rp. 6.000.000,-

3. Biaya operasional kegiatan semester I ( Raport, PPL, Qiroti, Pramuka, Buku Mutaba’ah, PTS,

Ekstrakurikuler, POMG, dll. ) sebesar Rp480.000,-

36


4. Seragam & atribut

PUTRA PUTRI

Merah putih Rp. 145.000,- Merah putih Rp. 145.000,-

Hijau Rp. 155.000,- Hijau Rp. 165.000,-

Pramuka Rp. 155.000,- Pramuka Rp. 160.000,-

P. Olah raga Rp. 140.000,- P. Olah raga Rp. 140.000,-

37


Atribut Rp. 70.000,- Atribut Rp. 70.000,-

Jilbab (4 buah) Rp. 160.000,-

Topi dan Sabuk Rp. 45.000,- Topi Rp. 25.000,-

Jumlah Rp. 710.000,- Jumlah Rp. 865.000,-

38


SURAT PERNYATAAN

Bismillaahirrohmanirrohim

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua Calon Siswa dari:

Nama Calon Siswa : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

39


No. Seleksi : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya akan menerima secara ikhlas (tidak mengajukan pertanyaan dan gugatan)

mengenai keputusan hasil Tes Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim - Slawi Tahun Pelajaran 2018/2019,

2. Saya bersedia bekerja sama sebaik-baiknya dalam mematuhi seluruh peraturan yang

berlaku di lingkungan Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Luqman Al Hakim – Slawi,

40


3. Saya bersedia membayar SPP maksimal tanggal 10 setiap bulannya, dan biaya–biaya

lainnya secara penuh sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh sekolah,

4. Saya bersedia mengikuti kajian ( Pengajian, Parenting, POMG ) yang

diselenggarakan oleh Sekolah/ Yayasan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Hanyalah kepada Allah SWT kami berharap dan bertawakal.

41


Slawi, .......................................... 2018

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

MIT Luqman Al Hakim,

(………………………..................……..)Tanda tangan & Nama Terang

*) coret yang tidak perlu42

surat permohonanmiluqmanalhakim.com/wp-content/uploads/2018/03/formulir... · web viewuntuk menjadi...

Documents