PERMINTAAN CUTI LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 / SE / 1997

TANGGAL : 25 – 02 – 1977

Sampit,

Kepada Yth

Ibu Direktur RSUD Dr Murjani Sampit

Di –

S A M P I T

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :

Pangkat / Golongan Ruang :

Jabatan : -

Satuan Organisasi : RSUD Dr. MURJANI SAMPIT

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan / bersalin untuk tahun 2012 selama …………………………….

Hari kerja terhitung mulai tanggal ……………………………………. Selama menjalankan cuti alamat saya adalah

di ………………………………………………………………………………………………………………………...

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :

2. Cuti Bersalin :

3. Cuti Sakit :

4. Cuti Besar :

5. Cuti Karena

Alasan Penting :

6. Keterangan

lain – lain :

CATATAN / PERMINTAAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI :