PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASMEN PGRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS PGRI 2 PORONGJL. Mindi I/67 Porong - Sidoarjo Tlp. (0343) 852861

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI MURID

No : 17/I.04/SMA PGRI 2/I/20121. Nomor Induk: 4706

2. Nama Siswa: LISA LISTIAWATI

3. Laki Laki / Perempuan: Perempuan

4. K e l a s: XII-IPA

5. A g a m a: Islam

6. Tempat / Tgl Lahir: Surabaya, 17 September 1994

7. Telah terdaftar Ujian Nasional: -

8. Nama Orang Tua / Wali: Jafar Zuhdi

9. Pekerjaan Orang Tua / Wali: Swasta

10. Alamat: Ds. Jatirejo Rt 1 Rw. 1, Kec. Porong

11. Mulai masuk sekolah: 12 Juli 2010

12. Berasal dari sekolah: SMP Al Fudholah Porong

13. Diterima di kelas: X (Sepuluh)

14. Tanggal pindah / keluar: 04 Agustus 2012

15. Pindah / keluar karena: Permintaan Orang Tua, pindah ke salah satu sekolah di Sampit (SMA Negeri 4 Sampit)

16. Keterangan mengenai SPP

a. Nama yang menanggung SPP: Jafar Zuhdi

b. Pekerjaan: Swasta

c. Golongan pembayaran: -

d. Uang SPP: Rp. 85.000

e. Telah membayar s/d: Juni 2012

17. Catatan: a. Lampiran surat ini terdiri atas : Buku Rapot asli dan surat mutasi

b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali disekolah ini.

Porong, 04 Agustus 2012 Kepala,

Tanda Tangan dan Nama TerangDrs . H. ABDUL GHOFUR

Diterima

Pada tanggal:

Dikelas :

Mengetahui / Menyetujui

No Induk:

a.n Kepala Wilayah Depdikbud

Kepala SMA:

Provinsi Jawa Timur Bidang DIKMENUM

Pengawas

:

Bidang DIKMENUM:

NIP

:

EMBED CorelDraw.Graphic.8

FOTO

3X4

_1125853425.unknown