SURAT KETERANGAN WARISNo :Yang bertanda tangan / napak jempol kiri dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum : menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa : Almarhum telah meninggal dunia pada tanggal di Desa . Kecamatan . Kabupaten Indramayu sebagai tempat tinggal yg terakhir.Dari perkawinan almarhum . Dengan isterinya . Telah mempunyai anak orang dan keturunan yang kini masih hidup . Orang anak kandung yaitu :1. Nama :Umur :Pekerjaan :

2. Nama :Umur :Pekerjaan :

3. Nama :Umur :Pekerjaan :

Demikian surat keterangan waris ini dibuat dan ditandatangani / napak jempol tangan kiri dengan sebenarnya dan diperlukan sebagai pembuatan Akta Tanah JUAL BELI / HIBAH / WARIS /Di Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) Sementara Kecamatan Kabupaten Indramayu.Indramayu, 13 Februari 2015

Saksi :Ahli Waris

()1. ()

()2. ()

()3. ()

MENGETAHUI KUWU DAN CAMATBahwa surat keterangan waris ini di buat dan ditandatangani / napak jempol tangan kiri oleh para ahli waris berdasarkan pengakuannya dan sepenuhnya keterangan-keterangan yang diberikan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan apabila surat keterangan waris ini tidak benar.