7/24/2019 Surat Keterangan Izin Kawin

1/1

SURAT KETERANGAN IZIN KAWIN/MENIKAH DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. BAPAK

1. Nama Lengkap dan Alias : ABDUL MULUK (ALM)2. Tempat/Tanggal Lahir : --

. !arga Negara : --

". Agama : --#. Peker$aan : --

%. Alamat : --

II. IB&

1. Nama Lengkap dan Alias : ELMAWATI2. Tempat/Tanggal Lahir : Padang/'2 (esember ')#)

. !arga Negara : Ind*nesia

". Agama : Islam#. Peker$aan : +eng,r,s ,mah Tangga

%. Alamat : K*mp. Pemda Bl*k A-'' T.'/!.

Adalah Ayah Kandung dan Iu Kandungdari:III. ANAK

'. Nama Lengkap dan Alias : !EBI !UTRA2. Tempat/Tanggal Lahir : Padang/ 0kt*ber '))

. !arga Negara : Ind*nesia". Agama : Islam

#. Peker$aan : 1wasta

%. Alamat : K*mp. Pemda Bl*k A-'' T.'/!.

AL0N

1. Nama Lengkap dan Alias : REDA "ULIANTI

2. Tempat/Tanggal Lahir : ,mateh/2 3,li '))2. !arga Negara : Ind*nesia

". Agama : Islam

#. Peker$aan : 1wasta%. Alamat : ,mateh4 Kp. 1ima,ng4 Kel. (,k,

(emikianlah s,rat keterangan ini dib,at dengan mengingat s,mpah $abatan dan ,nt,k

dig,nakan seperl,n5a.

!adang# 11 "un$ %&1'

Ka$ yang M*$ I+$n#

Maa, Kau Ayah Iu

ZULHI DESRA ABDUL MULUK (ALM) E L M A W A T I

D$,-ahu$ h0

K-ua RW.& K-ua RT.&1 K-ua Su,u 2han$ag

H E R M A N I*. 3 A I S A L 444444444...