surat keterangan dokter...rawat inap atas permintaan pasien y a perawatan dapat dilakukan dengan...

(Diisi oleh Dokter yang merawat / mengoba) Mohon kesediaan untuk mengisi pertanyaan di bawah ini dengan sebenarnya sesuai data dan informasi yang ada. Terima kasih Data Tertanggung/Pasien Nama Pasien _________________________________ No. Reka m Medis _______________________ Tanggal Lahir Usia _______________________ Jenis Kelamin Pri a Wanita Alamat Pasien _______________________ Pasien Mengalami Rawat Inap _______________________ Cacat Tetap & Total Kecelakaan _______________________ La i nnya : ________________________ Data Perawatan & Riwayat Klinis Lama Perawatan Tanggal Meninggal Dunia Tanggal Perawatan _____ hari Indikasi/gejala/keluhan/anamnesa ______________________________________________________________________ Sejak kapan pasien mengalami gejala ______________________________________________________________________ Penyakit Kecelakaan Lainnya: Rawat inap atas permintaan pasien Ya Perawatan dapat dilakukan dengan rawat jalan Ya Tidak Tidak Tanggal pertama kali terdiagnosa Riwayat penyakit terdahulu ___________________________ di de rita s ejak Apakah Pasien pernah mendapatkan Ya , s ebutkan Nama Dokter dan RS : ______________________________________ perawatan sebelumnya Hasil pemeriksaan penunjang perawatan saat ini (Pemeriksaan ﬁsik, Laboratorium, Radiologi, MRI, CT - Scan, Patologi Anatomi, dll) _______________________________________________________________________________________________________ _____________________________ _________________________________________________________________________ Sebutkan pengobatan/�ndakan/nama & jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien ini _______________________________________________________________________________________________________ Diagnosa diatas berhubungan dengan Kelainan cacat bawaan Alkohol/narkoba/penyalahgunaan obat-obatan Kejiwaan Kehamilan/persalinan/keguguran/komplikasinya Kosme �k/este�ka Penyakit menular seksual HIV Kesuburan&komplikasinya Bunuh diri/melukai diri Pemeriksaan kesehatan ru �n Perawatan berhubungan dengan kecelakaan/cacat Apakah terdapat bagian tubuh yang mengalami Ya, tandai lokasi penyakit/luka/cedera pada pasien ini kelumpuhan/kehilangan fungsi/organ Tidak Bagaimanakah sifat kelumpuhan/cacat tersebut Sementara Menetap Apakah Pasien mampu bekerja secara total Ya Tidak Kapan pasien ini diperkirakan pulih kembali Dapat bekerja/setelah berapa lama Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya adalah Dokter yang merawat/memeriksa Pasien ini, dan saya telah membaca, menger dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Nama Dokter Spesialisasi Alamat Dokter/RS No Telp/Selular Tanggal Tandatangan dan cap SIP Dokter CapRS/Klinik/Tempat Perawatan PT. Asuransi Ciputra Indonesia DBS Bank Tower Lt. 14 Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 Jakarta 12940 Tel: 1500239 Fax: (6221) 29889880 Web: www.ciputralife.com SURAT KETERANGAN DOKTER Build A Better Future Tidak Meninggal Dunia Diagnosa Pasien Penyebab Diagnosa Pasien Penyakit Kri �s s/d SKD/CLM/ACI/2018/1.1

Upload: others

Post on 07-Nov-2020

38 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT KETERANGAN DOKTER...Rawat inap atas permintaan pasien Y a Perawatan dapat dilakukan dengan rawat jalan Ya T idak Tidak Tanggal pertama kali terdiagnosa Riwayat penyakitApakah

(Diisi oleh Dokter yang merawat / mengobati) Mohon kesediaan untuk mengisi pertanyaan di bawah ini dengan sebenarnya sesuai data dan informasi yang ada.

Terima kasih

Data Tertanggung/Pasien Nama Pasien _________________________________ No. Rekam Medis _______________________ Tanggal Lahir Us ia _______________________ Jenis Kelamin Pria Wanita Alamat Pasien _______________________ Pas ien Mengalami Rawat Inap _______________________ Cacat Tetap & Tota l Kecelakaan _______________________ La innya : ________________________ Data Perawatan

& Riwayat Klinis

Lama Perawatan

Tanggal Meninggal Dunia

Tanggal Perawatan

_____ hari

Indikasi/gejala/keluhan/anamnesa ______________________________________________________________________ Sejak kapan pasien mengalami gejala

______________________________________________________________________ Penyakit Kecelakaan La innya:

Rawat inap atas permintaan pasien Ya Perawatan dapat dilakukan dengan rawat jalan Ya Tidak Tidak

Tanggal pertama kali terdiagnosa Riwayat penyakit terdahulu ___________________________ diderita sejak

Apakah Pasien pernah mendapatkan

Ya , sebutkan Nama Dokter dan RS : ______________________________________

perawatan sebelumnya

Has il pemeriksaan penunjang perawatan saat ini (Pemeriksaan fisik, Laboratorium, Radiologi, MRI, CT-Scan, Patologi Anatomi, dll)

_______________________________________________________________________________________________________

_____________________________ _________________________________________________________________________

Sebutkan pengobatan/�ndakan/nama & jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien ini

_______________________________________________________________________________________________________

Diagnosa diatas berhubungan dengan Kela inan cacat bawaan Alkohol/narkoba/penyalahgunaan obat-obatan

Kejiwaan Kehamilan/persalinan/keguguran/komplikasinya

Kosme�k/este�ka Penyakit menular seksual HIV Kesuburan&komplikasinya Bunuh diri/melukai diri Pemeriksaan kesehatan ru�n

Perawatan berhubungan dengan kecelakaan/cacat

Apakah terdapat bagian tubuh yang mengalami

Ya , tandai lokasi penyakit/luka/cedera pada pasien ini

kelumpuhan/kehilangan fungsi/organ

Tidak

Bagaimanakah s ifat kelumpuhan/cacat tersebut

Sementara Menetap

Apakah Pasien mampu bekerja secara total

Tidak

Kapan pasien ini diperkirakan pulih kembali

Dapat

bekerja/setelah berapa lama

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya adalah Dokter yang merawat/memeriksa Pasien ini, dan saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar.

Nama Dokter Spesialisasi

Alamat Dokter/RS No Telp/Selular

Tanggal

Tandatangan dan cap SIP Dokter

Cap RS/Klinik/Tempat Perawatan

PT. Asuransi Ciputra Indonesia DBS Bank Tower Lt. 14 Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 Jakarta 12940Tel: 1500239 Fax: (6221) 29889880 Web: www.ciputralife.com

SURAT KETERANGAN DOKTERBuild A Better Future

Tidak

Meninggal Dunia

Diagnosa PasienPenyebab Diagnosa Pasien

Penyakit Kri�s

s/d

SKD/CLM/ACI/2018/1.1

Lampiran 1 Realisasi Kegiatan Penelitianrepository.poltekkes-denpasar.ac.id/1350/9/LAMPIRAN.pdfkriteria inklusi, ibu hamil yang menderita HIV/AIDS yang telah terdiagnosa oleh petugas

Pedoman Rawat Jalan

Perawatan Rawat Inap

Rawat Gabung

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.D DENGAN ...eprints.ums.ac.id/21879/1/HALAMAN_DEPAN.pdf10 juta pasien yang terdiagnosa sebagai faringitis akut. Faringitis sering ditemukan pada anak –