Surat izin orang tua / wali

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali dari :Nama :Tempat tanggal lahir :Alamat :Sekolah :

Menyatakan dengan ini tidak keberatan/mengijinkan untuk mengikuti kegiatan seleksi calon peserta pasukan pengibar bendera pusaka (PASKIBRAKA) tingkat kota palembang tahun 2015.demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Palembang .....................2015Hormat kami

........................................( )