surat dokter

2
PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KLOJEN Jl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040 KLOJEN SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________ Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa: Nama :______________________________________ Tempat, Tgl.Lahir / Umur :______________________________________ Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan : _____________________________________ Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan:  ______________________________________________________________  ______________________________________________________________ Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb: 1. Tinggi Badan : ___________ Cm 2. Berat Badan : ___________ Kg 3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg 4. Cacat Fisik : Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya. Malang, Dokter Puskesmas Klojen (___________________) PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KLOJEN Jl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040 KLOJEN SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________ Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa: Nama :______________________________________ Tempat, Tgl.Lahir / Umur :______________________________________ Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan : Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan:  ______________________________________________________________  ______________________________________________________________ Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb: 1. Tinggi Badan : ___________ Cm 2. Berat Badan : ___________ Kg 3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg 4. Cacat Fisik : Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya. Malang, Dokter Puskesmas Klojen (___________________)

Upload: muhammad-faizal

Post on 11-Oct-2015

1.979 views

Category:

Documents


983 download

DESCRIPTION

contoh surat dokter

TRANSCRIPT

PEMERINTAH KOTA MALANGDINAS KESEHATANPUSKESMAS KLOJENJl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040KLOJEN

SURAT KETERANGAN SEHATNomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa:Nama:______________________________________Tempat, Tgl.Lahir / Umur:______________________________________Jenis Kelamin: _____________________________________Alamat: _____________________________________Pekerjaan: _____________________________________

Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan:______________________________________________________________ ______________________________________________________________Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb:1. Tinggi Badan: ___________ Cm2. Berat Badan: ___________ Kg3. Tekanan Darah: ___________ mm.Hg4. Cacat Fisik: ___________

Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.

Malang, Dokter Puskesmas Klojen

(___________________)

PEMERINTAH KOTA MALANGDINAS KESEHATANPUSKESMAS KLOJENJl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040KLOJEN

SURAT KETERANGAN SEHATNomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa:Nama:______________________________________Tempat, Tgl.Lahir / Umur:______________________________________Jenis Kelamin: _____________________________________Alamat: _____________________________________Pekerjaan: _____________________________________

Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan:______________________________________________________________ ______________________________________________________________Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb:1. Tinggi Badan: ___________ Cm2. Berat Badan: ___________ Kg3. Tekanan Darah: ___________ mm.Hg4. Cacat Fisik: ___________

Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.

Malang, Dokter Puskesmas Klojen

(___________________)