Format Surat Keterangan :

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN

No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................

NIP / NRP : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ......................................................................

Nomor Induk Siswa : ......................................................................

Kelas : XII

Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................

Jurusan SLTA : IPA / IPS / Bahasa / Jurusan SMK ............. (pilih yang sesuai)

Adalah benar-benar siswa dari SMA/MA/SMK .........................................................................

Demikan surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari

diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi

berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

............................. , ........................ 2015

Kepala Sekolah

SMA/MA/SMK ........................................

...................................................................

NIP/NRP