Subacute Bacterial Endokarditis

Endokarditis bakterial merupakan penyakit infeksi pada katup jantung yang

biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit jantung yang

mendahului endokarditis bisa berupa penyakit jantung bawaan maupun penyakit

jantung yang didapat. Perjalanan endokarditis bisa hiperakut, akut, subakut atau

kronik, bergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan penderita.

Sulit untuk menentukan faktor pencetus yang menyebabkan endokarditis

bakterial, namun infeksi saluran nafas atas, trauma operasi dan pencabutan gigi sering

dihubungkan dengan terjadinya penyakit ini. Prosedur perawatan gigi seperti

pencabutan gigi, gingivektomi, kuretase, penyikatan gigi, prosedur endodontik

merupakan penyebab tersering timbulnya endokarditis bakterial, karena prosedur-

prosedur tersebut dapat menyebabkan penjalaran bakteri hingga sampai ke jantung.

Lebih dari 1000 laporan kasus menghubungkan penyakit dan prosedur

perawatan gigi dengan terjadinya endokarditis bakterial. Cawson memperkirakan

sekitar 6-10% kasus endokarditis terjadi setelah prosedur perawatan gigi. Hilson

memperkirakan bahwa 1 dari 3000 perawatan gigi beresiko terjadi endokarditis.

Pogral dan Welsby juga mengindikasikan bahwa 1 dari 115.500 perawatan gigi

beresiko mengalami endokarditis bakterial. Namun perlu ditegaskan bahwa tidak

seluruh prosedur perawatan gigi menyebabkan endokarditis bakterial.

3.1.1 Definisi

Endokarditis bakterial adalah penyakit infeksi pada salah satu atau lebih katup

jantung atau pada permukaan endothelial jantung, yang disebabkan oleh pembentukan

vegetasi bakteri dengan manifestasi terutama berupa septikemia dan fenomena

emboli. Vegetasi yang dimaksud yaitu terdiri dari fibrin, platelet, sel-sel darah merah,

sel-sel darah putih dan mikroorganisme yang bersifat infektif. Septikimia adalah

masuknya bakteri kedalam darah tanpa disertai dengan pembentukan abses. Dengan

kata lain septikemia merupakan keracunan darah oleh kerena organisme patogen atau

zat-zat yang dihasilkan oleh organisme tersebut .

Adapun yang dimaksud dengan fenomena emboli atau embolisme adalah

penyumbatan pembuluh darah secara mendadak oleh suatu embolus yang terbawa

aliran darah, bisa terdiri dari sepotang jaringan, lemak, gelembung udara tau

sekumpulan bakteri.

3.1.2 Etiologi

Kasus-kasus endokarditis yang berasal dari gigi hampir selau disebabkan oleh

bakteri dengan tingkat virulensi rendah yang menyerang endokardium yang telah

mengalami kerusakan sebelumnya secara perlahan (subakut), sehingga

mengakibatkan terjadinya endokarditis bakterial subakut. Endokarditis subakut

merupakan sepertiga dari seluruh endokarditis bakterial, paling banyak disebabkan

oleh Streptococcus viridans. Mikroorganisme ini biasanya hidup dalam saluran nafas

bagian atas. Sebelum ditemukan antibiiotik, 90-95% endokarditis bakterial subakut

disebabkan oleh Stertococcus viridans, tapi sejak ditemukan antibiotik, maka S.

Viridans menyebabkan 50% endokarditis subakut.

Selain itu, bakteri yang dapat menyebabkan endokarditis bakterial antara lain :

Stafilokokus aureus, Stafilokokus epidermis, Enterokokus , Neiseria gonorhoae.

Faktor predisposisi dan faktor pencetus:

1) Faktor Presdisposisi Endokarditis Bakterial

Faktor presdisposisi bakterial dapat dibagi menjadi dua, yaitu kelainan jantung

organik dan tanpa kelainan jantung.

a. Kelainan jantung organik, yaitu berupa penyakit jantung reumatik, penyakit

jantung bawaan, katup janting prostetik (buatan), penyakit jantung sklerotik,

prolaps katup mitral (disebut juga dengan clik-murmur syndrome), operasi

jantung.

b. Tanpa kelainan jantung organik, misal pada hemodialisis atau dialisis

peritonial, sirosis hati, DM, penyakit obsrtuksi menahun, ginjal, lupus

eritematus dan penyalahgunaan narkotik intra vena.

Berdasarkan derajat resiko terkena endokarditis bakterial, pasien yang memiliki

lesi jantung, dapat dibagi mejadi empat kelompok:

1. Kelompok pasien yang beresiko tinggi mendapat endokarditis yaitu :

a. Pasien yang mempunyai riwayat pernah terkena endokarditis

b. Pasien yang memakai katup jantung prostetik

2. Kelompok pasien yang secara signifikan beresiko terkena endokarditis

bakterial, yaitu :

a. Pasien dengan penyakit jantung reumatik

b. Pasien dengan penyakit jantung bawaan

c. Pasien dengan protesa intravaskular

d. Pasien dengan penyempitan pembuluh darah aorta

3. Kelompok pasien beresiko minimal terkena endokarditis bakterial yaitu :

a. Pasien yang memakai pacu jantung transvena

b. Pasien dengan riwayat demam reumatik tapi memiliki penyakit jatung

reumatik.

4. Kelompok pasien yang beresiko minimal terkena endokarditis bakterial dan

tidak membutuhkan profilaksis antibiotik, yaitu :

a. Pasien tanpa murmur (bising diastolik)

b. Pasien tanpa komplikasi atrial septal defect

c. Pasien yang menjalani operasi cangkok pembuluh darah arteri koroner

2) Faktor pencetus endokarditis bakterial

Yang menjadi faktor prncetus terjadinya endokarditis bakterial adalah

pencabutan gigi, atau tindakan lain pada gigi dan mulut, kateterisasi saluran

kemih, tindakan obstetrik, ginekologis dan radang saluran pernaasan. Disebut

bahwa 10% dari kasus endokarditis bakteri dihubungkan dengan prosedur

perawatan gigi. Instrumen dan prosedur perawatan gigi yang melibatkan mukosa

atau jaringan yang terkontaminasi menyebabkan penjalaran bakteri. Namun jika

telah melewati 10 menit pasca perawatan, penjalaran bakteri ini jarang terjadi.

3.1.3 Patogenesis

Infeksi periodontal dan endodontik biasa dihubungkan dengan mikroflora

(bakteri) kompleks. Berbagai prosedur klinis, seperti pencabutan gigi, perawatan

periodontal dan endodontik dapat menyebabkan perpindahan mikroorganisme dari

rongga mulut ke dalam aliran darah. Mikroorganisme yang mencapai aliran darah

mengikuti sirkulasi aliran darah, namun biasanya tereliminasi oleh respon imun

pejamu dalam hitungan menit. Katup jantung yang rusak dan tidak rata mudah

terinfeksi oleh mikroorganisme, menimbulkan vegetasi yang terdiri atas trombosit dan

fibrin.

Vaskularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik, sehingga memudahkan

mikroorgaanisme berkembang biak dan akibatnya menambah kerusakan katup

jantung. Kuman yang patogen dapat menyebabkan robeknya katup hingga terjadi

kebocoran. Penyakit katup jantung dapat menyebabkan kelainan-kelainan pada aliran

darah yang melintasi katup-katup jantung tersebut. Katup yang terserang penyakit

dapat menimbulkan dua jenis gangguan fungsional : (1) insufisensi katup, yaitu katup

tidak dapat menutup dengan rapat sehingga darah dapat mengalir balik (sinonimnya

adalah regurgitassi atau inkompetensi katup), (2) stenosis katup, yaitu lubang katup

mengalami penyempitan sehingga aliran darah mengalami hambatan. Insufisiensi

katup memakasa jantung memompkan darah lebih banyak untuk menggantikan

jumlah darah yang mengalami regurgitasi atau mengalir balik, sehinggia

meningkatkan kerja jantung. Sedangkan stenosis memaksa jantung meningkatkan

tekanannya agar dapat mengatasi resistensi terhadap aliran yang meningkat.

3.1.4 Tanda dan Gejala

Sering penderita tidak mengetahui dengan jelas. Sejak kapan penyakitnya

mulai timbul , misalnya sesudah cabut gigi, mulai kapan demam, letih-lesu, keringat

malam banyak, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, sakit sendi, sakit dada,

sakit perut, hematuria, buta mendadak, sakit pada ekstremitas (jari tangan dan kaki),

dan sakit pada kulit.

1. Gejala umum

Demam dapat berlangsung terus-menerus retermiten / intermiten atau tidak

teratur sama sekali. Suhu 38 - 40 C terjadi pada sore dan malam hari, kadang

disertai menggigil dan keringat banyak. Anemia ditemukan bila infeksi telah

berlangsung lama. pada sebagian penderita ditemukan pembesaran hati dan

limpha.

2. Gejala Emboli dan Vaskuler

Ptekia timbul pada mukosa tenggorok, muka dan kulit (bagian dada).

umumya sukar dibedakan dengan angioma. Ptekia di kulit akan berubah menjadi

kecoklatan dan kemudian hilang, ada juga yang berlanjut sampai pada masa

penyembuhan. Emboli yang timbul di bawah kuku jari tangan (splinter

hemorrhagic).

3. Gejala Jantung

Tanda-tanda kelainan jantung penting sekali untuk menentukan adanya

kelainan katub atau kelainan bawaan seperti stenosis mitral, insufficiency aorta,

patent ductus arteriosus (PDA), ventricular septal defect (VCD), sub-aortic

stenosis, prolap katub mitral. Sebagian besar endocarditis didahului oleh penyakit

jantung, tanda-tanda yang ditemukan ialah sesak napas, takikardi, palpasi,

sianosis, atau jari tabuh (clubbing of the finger). Perubahan murmur menolong

sekali untuk menegakkan diagnosis, penyakit yang sudah berjalan menahun,

perubahan murmur dapat disebabkan karena anemia . Gagal jantung terjadi pada

stadium akhir endokarditis infeksi, dan lebih sering terjadi pada insufisiensi aorta

dan insufisiensi mitral, jarang pada kelainan katub pulmonal dan trikuspid serta

penyakit jantung bawaan non valvular.

 

3.1.5 Diagnosis Banding

a. Pneumonia

b. Meningitis

c. abses otak

d. malaria

e. perikarditis akut.

3.1.6 Penatalaksanaan

1. Ant ib io t ika

Setelah pemeriksaan kultur darah, pemberian antibiotik bisa

dimulai.Sebaiknya antibiotika diberikan sesuai dengan hasil test sensitivitas

darimikroba yang ditemukan pada pemeriksaan kultur darah.Apabila dicurigai

penyebab endokarditis infektif adalah golonganstreptococcus maka bisa

diberikan :

Benzyl penicillin 2 gr iv setiap 4 jam

Gentamycin 80 iv setiap 12 jam

Sedangkan apabila dicurigai golongan staphylococcus maka

dapatdiberikan :

Flucloxacillin 3 gr setiap 6 jam

Gentamycin 80 mg setiap 12 jam

Pemberian obat-obatan di atas harus diberikan selama 4 minggu.Pada

penderita yang sensitive terhadap penicillin bias diberikanVancomycin 1 gr iv

2x sehari atau Teicoplanin iv (400 mg 3x/sehari selam3 hari, kemudian 400

mg iv setiap hari). Pemberian Gentamycin dan Vancomycin harus dimonitor

secara seksamakarena adanya efek ototoxicity dan nephrotoxicity pada kedua

obat.

2. Pengobatan bila terjadi gagal jantung bias diberikan obat-obatan

sepertidigitalis, diuretika, & vasodilator.Apabila terjadi komplikasi pada organ

lain, bias diberikan obat-obatansesuai dengan komplikasi yang terjadi.

3 . Pembedahan

Tindakan pembedahan diperlukan pada keadaan tertentu.

Subacute Bacterial Endokarditis

Definisi

Endokarditis Bakterial adalah penyakit infeksi oleh organisme pada

permukaan endokardial atau jaringan endothelial jantung, termasuk katup jantung

(baik yang alami atau prostetik), endokardium muralis, korda tendinae atau defek

septum (Talib 2001, Keith 2000, Gerardo 2003). Nama lain dari endokarditis infektif

adalah endokarditis bakterial (Soparman 1987, Mokhtar Moendiyah 1998) . Lesi yang

khas pada endokarditis infektif adalah vegetasi yang terdiri dari trombosit, fibrin,

mikroorganisme dan sel-sel radang (Mokhtar Moendiyah 1998). Endokarditis infektif

biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit jantung yang

mendahului endokarditis, bisa berupa penyakit jantung bawaan maupun penyakit

jantung yang didapat. Dahulu diduga infeksi pada endokard hanya disebabkan oleh

bakteri, sehingga disebut endokarditis bakterial. Kemudian ternyata bahwa infeksi

bukan saja disebabkan oleh bakteri tetapi dapat juga disebabkan oleh mikroorganisme

lain, seperti jamur, virus dan lain-lain.( Soparman 1987,Mokhtar moendyah 1998).

Endokarditis juga bisa terjadi pada endokard dan katup yang sehat, misalnya

endokarditis yang terjadi pada penyalahgunaan narkotik intravena dan penyakit yang

kronik. Perjalanan penyakit bisa akut atau sub-akut bergantung pada virulensi

mikroorganisme dan daya tahan pasien.

Faktor predisposisi dapat dibagi dua, yaitu kelainan jantung organik dan tanpa

kelainan jantung organik. Kelainan jantung organik dapat berupa penyakit jantung

reumatik, penyakit jantung bawaan, katup jantung prostetik, penyakit jantung

sklerotik, prolaps katup mitral, operasi jantung, kardiomiopati hipertrofi

obstruktif(Soparman, 1987).

Endokarditis infektif sub-akut sering timbul pada penyakit jantung reumatik

dengan fibrilasi dan gagal jantung. Infeksi sering mengenai katup aorta dan mitral.

Penyakit jantung bawaan yang terkena endokarditis infektif adalah penyakit jantung

bawaan tanpa sianosis dengan deformitas katup dan tetralogi fallot(Soparmant 1987).

Bila tidak ada kelainan organik pada jantung, maka faktor predisposisi

endokarditis infektif adalah akibat pemakaian obat imunosupresif atau sitostatik,

hemodialisis atau dialysis peritoneal, sirosis hati, diabetes mellitus, penyakit paru

obstruktif kronik, penyakit ginjal, lupus eritematosus, gout, penyalahgunaan narkotik

intravena(Soparman, 1987).

Faktor pencetus endokarditis infektif adalah ekstraksi gigi atau tindakan lain

pada mulut, tindakan pada traktus respiratorius (tonsilektomi dan adenoidektomi,

bronkoskopi, tindakan bedah), tindakan pada traktus gastrointestinal (skleroterapi,

operasi traktus biliaris, endoskopi), tindakan pada traktus genitourinarius (kateterisasi,

operasi prostate, sitoskopi), atau tindakan obstetric-ginekologis(Gerardo 2003). Lima

puluh persen pasien endokarditis sub-akut tidak diketahui faktor

pencetusnya(Soparman, 1987).