LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSKEMATIANKEMATIAN

Melena ec gastritis erosifa ec NSAIDStroke infark dengan sequele stroke

TBC paruCAD OMI anterior

Hiponatrmi, hipokalemi

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSKEMATIANKEMATIAN

Melena ec gastritis erosifa ec NSAIDStroke infark dengan sequele stroke

TBC paruCAD OMI anterior

Hiponatrmi, hipokalemi

Identitas Pasien

Nama : Ny. ItohUmur :82 tahunJenis kelamin : WanitaAlamat : Samarang, GarutRM : SA 145571MRS tanggal : 15-07-2015 (@IGD)

Anamnesis (S)KELUHAN UTAMABAB hitam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam kemerahan 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan mual, dan nyeri ulu hati. Keluhan batuk berdahak, dan panas badan disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit hipertensi : +Os sering berobat ke dokter di GarutRiwayat TBC paru + dalam terapiRiwayat stroke 2 bulan yang lalu dirawat d RSUD Garut

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang memiliki keluhan serupaTidak ada yang memiliki keluhan batuk lamaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-),keganasan (-), TBC ( - )

PEMERIKSAAN FISIK [Tgl. 31/Mei/2015]

Keadaan umum : sakit beratKesadaran/GCS : somnolenTekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 96x/m (reguler,kuat angkat cukup)Pernafasan : 20 x/m Suhu : 36,1oC (Axilla)

KEPALABentuk normosephal, rambut berwarna hitam beruban, terdistribusi merata dan tidak rontokMATASimetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulat (2mm/2mm)

TELINGABentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan (-/-).Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : normal

MULUTSulit dilakukan pemeriksaanBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).Gigi : caries (-) Mukosa : normal

LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP : tidak meningkat, pembesaran thyroid (-),

THORAX (PULMO)Inspeksi

bentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris

PalpasiPergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba : Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

PerkusiSonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)

AuskultasiSuara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (-/-) pada Apex Paru, Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

EKSTREMITASSUPERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

INFERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

Kesan sistem motorik hemiparesis dekstra 0 5

0 5

LABORATORIUM DARAH LENGKAP

Asessment

Melena ec gastritis erosifa ec NSAID

Terapi (Tgl 30-Desember-2014)

• Co dr. Seno Sp. PD• Infus RL:d5 2:1 20 tpm • Kalnex 3x500 mg• VIT K 3x1 amp (ST)• Mozuku 1x100 mg• Episan 4 x 10 cc• Pumpisell 1 x 1 amp• Citiolin 1 x 1000 mg• Cefotaxim 2x1 gr (ST)• OAT dilanjutkan

FOLLOW UPTANGGAL S O A P

16 07 2015

17 07 2015

Sakit berat

Intake/ NGT

Somnolen BAB hitam (-)

Kesadaran : somnolenVital sign :TD : 120/810 mmHg

Hb post transfusi 11,4

Melena ec GE ec NSAID

Stroke infark dgn sequele stroke

Konsul syaraf

Transfusi PRC 2 labu/ hari sampai >9

Tanggal S O KA P

20 07 2015

CMKontak (-)Melena (-)

Sakit beratT: 150/90N: 70 x/mR: 20 x/m

tetap Th/ lanjut

21 07 2015

Ku: os tidur

Somnolen, kontak tidak adekuat, hemiparese kanan

T 140/90

Na: 125,58K: 3,6

Ensefalopati metabolik

Stroke ulang infark

Vit k kalnex stop

piracetam 12 grMecobalamin 3x1CT scan kepala

22 07 2015

Sakit berat CT Scan kepala:Infark lama diperi ventrikuler kiri dan infark baru di daerah temporal parietooccipital kiri, tanda awal atrofi cerebri

Nacl 3% 10 tpm Nacl 0,9 % 10 tpm

Tanggal S O A P

22 07 15

23 07 15

24 07 15

25 07 17

somnolent

Bab cair 5x/hari

NACL 3% inf tidak jalan

Bab Cair +

Slem -/- wh +/+

Diaform 3x1

somnolen

SomnolenWh +/+Rhonki +/+

Ppok eks akut

K: 2,3Na: 149

Nebul combivent + nacl 2cc 3x/hariPasang kateter (keluarga menolak)Th/ lanjut

Th/ lanjut

Metronidazole 3x 500 mg po

Lasix 2-0-0Aminofilin 3x1KCL drip dalam RL 2x1Asparka 2x1 tab

Tanggal S O A P

26 07 2015

12.45 Pasien apneu

K: 3,4

N carotis –RR -

Pupil midriasis maximal Rc -/-

Ekg flat

Kcl RL di stopNacl 0,9 20 tpmKSR 3x1 tab

Dilakukan RJP 2 siklusPemberian epinefrin 1 ampul

Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan perawat

Thank You