Ines Camilla PutriPembimbing :Dr. Marwatal, SpS

Identitas PasienNama : Ny. RUmur : 74 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSt. perkawinan: JandaSuku bangsa: MinangkabauAlamat: CipulirBerobat ke RS: 28 November 2008, masuk bangsal tanggal 29 November 2008

AnamnesisKeluhan Utama :pasien mengalami penurunan kesadaran dan luka pada dagu dan kedua lengan pagi hari setelah jatuh terpeleset di kamar mandi.Sebelumnya keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan makanan bersantan dan pedas (gulai ayam) setelah itu pasien diare dan kondisi pasien lemah. Ketika diare pasien makan roti dan nasi seperti biasa, namun tidak pedas. Mual disangkal, muntah disangkal keluarga pasien. Keluarga pasien mengatakan ada kejang setelah terjatuh.

AnamnesisPasien tidak dapat mengangkat tungkai dan lengan kiri. Riwayat stroke (gejala yang sama)sebelumnya disangkal keluarga pasien

AnamnesisRiwayat penyakit sekarang :pasien mengalami penurunan kesadaran dan luka pada dagu dan kedua lengan pagi hari setelah jatuh terpeleset di kamar mandi. sehari sebelumnya pasien mengalami diare, dengan konsistensi encer sudah 4 kali BAB dalam satu hari itu.

AnamnesisRiwayat penyakit dahulu : keluarga pasien menyangkal pasien mengalami hipertensi dan DM

Pemeriksaan FisikKU: os tampak sakit sedangKesadaran : somnolen GCS : E3M4V3 = 10Sikap : berbaringKooperasi: kurang kooperatifKeadaan gizi : kurangTekanan darah : 160/70 mmHgNadi : 96x /menitRR: 24 x / menitSuhu: 38,2 derajat Celcius

Perjalanan penyakit

Keadaan generalis

Keadaan lokal : Traumata/stigmata : vulnus ekskoriatum pada daerah sub mental, dan hematoma subkutis pada kedua lenganPulsasi aa. Carotis : cukup, terisi penuh, teraturKGB : tidak teraba membesarColumna vertebra : lurus ditengah, kifosis (-), skoliosis (-)Genitalis eksterna : tidak dilakukan

Keadaan generalisKeadaan LokalJantung : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)Paru: Suara Napas vesikular, Ronki -/-, wheezing -/- Perut : Datar, supel, nyeri tekan (-)Hati: Tidak teraba membesarLimpa: Tidak teraba membesar

Pemeriksaan NeurologisRangsang selaput meningealKaku kuduk : - Laseque: - / -Kerniq: - / -Brudzinsky I: - / -Brudzinsky: - /- Peningkatan TIK : -

Pemeriksaan NeurologisSaraf-Saraf Kranialis :N I: TVDN II: Acies visus : TVD Visus campus : TVD Lihat warna : TVD Funduskopi : -N III, IV, VI :Kedudukan bola mata : ortoposisi/ortoposisiPergerakkan bola mata : kesan baikPupil : bulat, isokor, diameter 2mm (kedua mata), RCL : +/+, RCTL : +/+ .Reflek konvergensi : TVDReflek akomodasi : TVD

N V: Cabang motorik : TVDCabang sensorik : TVDN VII : Cabang orbitofrontal : kesan baik (kanan,kiri)Cabang orbikularis : kesan parese sinistra N VIII : TVDN IX, X : Motorik : Sensorik : kesan baik (tidak tersedak bila di beri minum) Saraf-saraf kranialis

Saraf-saraf kranialisN XI : angkat bahu : TVDmenoleh : TVDN XII :Pergerakan lidah : kesan parese sinistraAtrofi : (-)Fasikulasi : (-)Tremor : (-)

Sistem motorik : 3333 0000 3333 0000

Gerakan involunter :

Reflek fisiologis : Kornea: Berbangkis: Faring: Biceps: 2+/2+Triseps: 2+/2+Radius: +2/+2Ulnar: +2/+2

Reflek Patologis :Hoffman Tromner : -/-Babinsky : -/-Chadoks: -/-Gordon: -/-Open heim: -/-Scafer: -/-Gonda: -/-

Keadaan PsikisIntelegensia : Kesan baik (menjawab pertanyaan)Tanda regresi : tidak adaDemensia : tidak ada

Pemeriksaan penunjang

RESUME

Diagnosa Diagnosa Klinis : penurunan kesadaran, hemiparese sinistra, parese N VII sinistra sentral, parese N XII sinistra sentral, diare, demamDiagnosa etiologi :Perdarahan karena trauma kepala (jatuh)Diagnosa Topik :perdarahan pada ganglian basal