Faktor prediksi dalam pemuliahns stroke :

1. Stroke bagian hemisfer kiri dan kanan

Fungsi hemisphere kanan tidak hanya untuk mengontrol gerakan pada sisi kiri

namun untuk orientasi khusus seperti ( jarak, kedalaman, posisi, benda, dan

stereotaxis) dan kemampuan persepsi. Pasien stroke dengan lesi hemisper

kanan sering mengalami kurangnya kesadaran dan tingkah laku yang impulsive.

Dengan keadaan yang complex ini, mereka mempunyai kesulitan dalam

mempelajari ADL ( aktivitas dalam kehidupan sehari – hari ). Sebagai contoh,

mereka tidak bisa membaca atau mengkopi surat, lupa untuk membersihkan

tubuh bagian kiri, atau menolak memakai alat bantu. Walaupun mereka dapat

mempertahankan fundgi bicara lebih baik dari pasien dengan stroke hemisfer

kiri, mereka akan membuat kesalahan dalam struktur berbicara.

Fungsi utama dari hemisfer kiri adalah untuk mengontrol pergerakan pada sisi

kanan tubuh dan mempertahankan (maintain) fungsi berbicara dan bahasa.

Pasien dengan stroke pada hemisfer kiri mempertahankan posisi hemiplegi

kanan dan aphasia. Mereka akan berhati-hati dan membutuhkan lebih banyak

waktu untuk melakukan suatu hal dibandingkan dengan pasien pada stroke

hemisfer kanan.

Merupakan suatu kontroversi apakah hasil rehabilitasi bergantung pada lesi dari

hemisfer mana yang terjadi. Alasan yang mungkin pada kontroversi ini adalah

hasil skala yang berbeda, pengukuran tempat, dan adanya hemineglect, dan

evaluasi waktu. Sebagai contoh, jika hasilnya dibandingkan dengan rehabilitasi

pada hubungan personal, pasien dengan lesi hemisphere kanan menunjukkan

hasil yang lebih baik. Besarnya persentase pasien kembali kerja dengan lesi

hemisfer kanan dapat dijelaskan oleh fungsi berbicara dan bahasa. Bagaimanpun

pasien dengan lesi hemisfer kanan menunjukkan defek social lebih besra

draipada lesi hemisfer kiri. Sebaliknya jika fungsi motoric yang dinilai sebagai

hasil rehabilitasi, maka hasil yang buruk didapatkan pada lesi hemisfer kanan.

Hemineglect berkembang pada pasien dengan hemisfer kanan daripada yang

kiri. Ada berbagai insidens yang dilaporkan, karena waktu dan alat saat evaluasi

yang berbeda. Di antara pasien dengan lesi hemisfer kanan, pasien dengan

hemineglect lebih lama tinggal daripada pasien tanpa hemineglect.

2. Perdarahan versus stroke non hemorrhagic

Stroke hemorrhagic (perdarahan) mempunyai mortalitas yang lebih tinggi

dari stroke iskemik pada fase akut dan sering memerlukan intervensi

darurat untuk dapat hidup. Bagaimanapun, stroke hemorrhagic tanpa

komplikasi saat operasi mengalami peningkatan saat fase awal rehabilitasi

dari stroke non hemorrhagic.

3. Patologi ketidakmampuan dan kerusakan pada stroke

Berat dan tipe kerusakan tergantung dari besar lesi dan tempat stroke yang

terkena.

Kerusakan paling banyak adalah :

Disfungsi motoric ( paralisis extremitas, wajah, dan otot oropharing )

Disfungsi sensorik ( sensasi menurun, kelainan persepsi, sensasi yang

abnormal )

Disfungsi sphincter ( inkontinensia urin dan bowel )

Disfungsi kognitif

Gangguan emosional ( depresi, apatis )

Ad 1 :

Paralisis satu sisi tubuh ( hemiplegia )

Berkembang pada saat fase awal stroke. Jika lesi stroke ada di

hemisfer kanan, paralisis ada di sisi kiri muka dan extremitas. Tetapi

lesi stroke berada di batang otak, paralisisnya akan ada di muka

sebelah kanan dan extremitas kiri. Kebanyakan pasien mengeluh

flaccid ektremitas.

Satu sisi pada musculus bulbar akan mengakibatkan disfagia. Pasien

stroke dengan disfagia memerlukan makanan non oral sampai dapat

mengunyah dengan baik. Bergantung pada beratnya disfagia, pasien

stroke memerlukan nasogastric atau gastrotomy dan jejunostomy

tube feeding.

VFSS atau juga disebut videofluorographic adalah standar diagnostic

untuk mengevaluasi fungsi menelan. Penetrasi diperlukan ketika

bolus bergerak kebawah d tas plica vokalis. Ini akan menimbulkan

refleks batuk atau tersedak setelah menelan. Aspirasi dapat timbul

saat bolus melewati plica vokalis dan msuk ke trakea dan paru-paru.

Kebanyakan pasien dengan disfagia akan melakukan diet berkala saat

fase awal post-stroke.

Kerusakan sensoris

Pasien stroke mempunyai kerusakan sensoris di perifer dan atau

sentral. Kerusakan sensoris perifer meliputi hypesthesia atau

parestesi, hilangnya proprioseptif fan posisi atau hilangnya rasa sakit.

Agraphestesi dan astreognosis terlihat pada kerusakan sensoris

sentral. Kerusakan ini mengakibatkan pasien stroke membutuhkan

bantuan untuk mempelajari motoric dan kemampuan kognitif.

Resepsi merupakan proses dari stimuli yang melewati organ sensoris

seperti ( hidung, mata, telinga, kulit, lidah, sendi, dan organ dalam ).

Penerimaan sensasi atau stimuli disampaikan ke korteks sensori

primer. Sebagai contoh sensasi visual mencapai korteksoccipitl via

optic pathwys. Persepsi merupakan proses berikutnya yaitu

menginterpretasikan stimulus. Persepsi berada pada korteks yang

lebih tinggi dari resepsi dan meliputi beberapa bagian dari otak.

Disfungsi sphincter

Inkontinensia double ( urin dan fecal ) lebih umum dari isolated

unrinary atau inkontinensia fecal pada pasien stroke. Walaupun

kerusakan ini akan sembuh saat awal post-stroke. Disfungsi kandung

kemih yang paling sering adalah tipe uninhibisi. JUga dapat sembuh

dengan latihan pengeluaran urin . Dapat ditangani dengan toilet

training. Kadang – kadang antikolinergik dapat digunakan sebagai

relaksasi kandung kemih. Inkontinensia nocturnal dapat timbul saat

fase kronik. Ketidakmampuan untuk berkemih merupakan factor

prognosis yang paling buruk untuk inkontinensia urin, termasuk ke

dalamnya dalah hilangnya fungsi kognitif dan disfungsi extremitas

bawah. Ini dapat menjadi kecacatan seumur hidup bagi mereka yang

kehilangan fungsi kognitif secara signifikan.

Disfungsi kognitif

Merupakan factor paling negative. Ini merupakan hal paling umum dan

berat pada pasien dengan lesi hemisfer kiri dan afasia. Juga berhubungan

dengan korelasi kembali ke dunia kerja. 38% dari pasien stroke ditemukan

kehilangan fungsi kognitif dengan pemeriksaan MMS pada 3 bulan setelah

stroke dan lebih sering pada usia tua ( >75 tahun ), status social-ekonomi

yang rendah, dan lesi hemisfer kiri. 30-50 persen pasien stroke

dikategorikan pada level rendah dalam tes neuropsikologi dan penerimaan

informasi. Hilangnya fungsi kognitif dan demensia. Setelah stroke dapat

diturunkan dengan pengobatan hipertensi dan inhibitor asetilkolinesterase

( donepezil, galantamine, rivastigmine ).

Gangguan emosional

Pasien dengan lesi hemisfer kanan akan mengalami perubahan sikap,

biasanya akan menimbulkan konflik dengan keluarga. Sebuah studi 5 tahun

menunjukkan 30% pasien stroke mengalami depresi dan 48% tidak

mengalami dalam situasi tertentu. Depresi tidak terjadi terus-menerus

tetapi berkembang selama 5 tahun. Resiko tinggi dari depresi meliputi

beratnya stroke, tidak bekerja, dan hilangnya fungsi kognitif. Pasien dengan

depresi pada penyakit stroke mempunyai resiko 9 kali lebih tinggi dari

depresi pasca stroke. Dopaminergic atau neurostimulant ( metilphenidate

dan dexamphetamine dilaporkan memberikan keuntungan.

4. Disorder persepsi

Persepsi adalah keadaan mental melewati stimulus sensory external.

Kelainan persepsi visual dimanifestasikan sebagai agnosia, alexia, apraxia,

hemi-neglect, dan disorientasi spasial. Hemispacial neglect disamakan

dengan hemiagnosia, hemineglect, unilateral neglect, keadaan unilateral.

Homonymous hemiapnosia berbeda dari hemineglect visual. Ketika lesinya

berada di traktus visual kemudian akan dikompensasi dengan cara

menolehkan kepala, kurangnya perhatian pada satu sisi tubuh dari korteks

parietalis sehingga tidak terkompensasi. Sebagai contoh, gangguan

persepsi dari posisi akan membuat pasien berdiri secara asimetris dan

mempengaruhi pemulihan fungsi motoric kasar. Laithan persepsi dengan

terapi kaca, adaptasi prisma, penutup mata, dilaporkan memberikan hasil

yang baik.

Apraxia adalah ketidakmampuan untuk menggunakan suatu objek secara

tepat. Pasien dengan apraxia bicara akan memperlihatkan kalimat yang

tidak tepat dengan pengulangan, ada kata-kata yang hilang, dan

menyimpang. Mereka baik dengan kalimat yang pendek dan simple seperti

‘Bagaimana keadaanmu? Apa kamu baik-baik saja?, tapi tidak dengan

kalimat yang panjang dan kompleks. Pasien dengan ideasional apraxia

mengalami kesulitan koordinasi dalam melakukan suatu kegiatan.

Misalnya, mereka tahu cara melipat surat, menaruhnya dalam amplop, dan

menempel stempel. Tapi ketika mereka disuruh melakukan tiga langkah ini

secara berurutan, mereka tidak dapat melakukannya dengan benar. Secara

klinis hal ini dimanifestasikan sebagai kesulitan dalam menjalankan

kegiatan sehari-hari seperti makan, berpakian, dan mandi. Pasien dengan

apraxia ideomotor tidak dapat merespon dengan benar terhadap suatu

perintah atau permintaan. Mereka mengetahui benda tersebut, namun

tidak dapat menggunakannya secara tepat. Contohnya, ketika mereka

disuruh menyisir rambut mereka melakukannya dengan cara yang tidak

tepat. Apraxia konstruksional adalah ketidakmampuan untuk mengkopi,

menggambar, atau membangun bentuk yang sederhana. Apraxia

berpakaian, kesulitan dalam memakai pakaian, ( bukan apraxia sebenarnya

). Ini merupakan hasil dari gangguan persepsi spasial, yang membuat sulit

untuk mengenali dan mencocokkan bagian dari tubuh dan pakaian secara

tepat.

Gangguan persepsi nyeri

CPSP merupakan salah satu komplikasi dan dulunya dikenal sebagai

thalamic pain syndrome. Telah dimengerti bahwa rusaknya traktus

spinothalamikus merupakan peran dari proses pathogenesis namun tidak

selalu. Hal ini dapat berkembang sendiri ataupun bergabung dengan CRPS.

Penemuan klinis mirip dengan CRPS, bagaimanapun CPSP hanya terbatas

pada lumpuh pada satu sisi wajah dan extremitas. Kedua hal yang timbul

yaitu nyeri neuropatik dan gangguan sensoris membedakan CPSP dari

CRPS. BIasanya akan timbul 1-3 bulan setelah onset stroke, tetapi kadang-

kadang timbul saat fase kronik.

5. Pemulihan fungsi motoric

Hemiplegi merupakan factor klinis yang paling sering muncul, yang

dideskripsikan sebagai kelemahan satu sisi dari extremitasi, wajah yang

jatuh, dan bicara tidak jelas. Pemulihan fungsi motoric mengikuti pola

stereotipikalnya. Awalnya berkembang dari hemiplegi flaksid pada fase

akut. Bergantung pada kasus individual, bagaimanapun hemiplegi flaksid

akan berkembang menjadi hemiplegi spastik, dan berkembang menjadi

sinery spastic. Biasanya, synergy flexi berkembang menjadi hemiplegi

extremitas atas dan sinergi extensi pada extremitas bawah. Seiring

hilangnya sinergi, pergerakan akan bersatu dengan sendirinya. Semakin

lama terjadi hemiplegi flaksid, makin buruk prognosis dari pemulihan

motoric. Pemulihan motoric bias berhenti pada fase apa saja dan akan

melewati beberapa fase. Bentuk lain adalah pemulihan extremitas bagian

proximal lebih cepat daripada extremitas distal.

Banyak pasien dengan stroke akan mengalami gerak yang buruk dan

postur hemiplegi karena disfungsi extremitass distal yang berulang. Untuk

mendukung pemulihan motoric, dapat digunakan pengobatan

komprehensif seperti anti-spastic, orthotic, dan fisioterapi. Pemulihan

motoric secara signifikan dapat terlihat pada 3 bulan pertama setelah

stroke. Pemulihan lebih lanjut dapat dilihat 3 bulan selanjutnya.

Stadium Brunnstrom mendeskripsikan perjalanan dari hemiplegi.

Tidak semua extremitas yang paralisis akan berkembang dari stadium satu

sampai 6. Bergantung pada beratnya stroke dan kemungkinan sembuh,

tahap2 tersebut akan berlangsung cepat atau dilewatkan. Secara umum

hemiplegi dengan tanpa atau tahap pertama yang pendek mempunyai hasil

yang lebih baik, semakin lama tahap pertama, makin jelek prognosisnya;

makin rendah tahapnya, hasilnya makin buruk.

Selain itu pada stadium Brunnstrom, pemulihan fungsi motoric dimulai

dibagian proksimal kemudian ke bagian distal dari extremitas. Kebanyakan

dari pasien stroke dapat menggerakkan sisi proksimal dari tangan dan kaki

saat keluar dari rumah sakit. Bagaimanapun, banyak pasien stroke

menunjukkan paralisis dari bagian distal tangan dan kaki. Karena hal

tersebut, kebanyakan penderita stroke mempunyai kesulitan dalam ADL.

Penemuan lainnya adlah pemulihan motoric pada extremitas bawah lebih

baik daripada extremitas atas. Mengapa pemulihan motoric pada bagian

proksimal dan bawah lebih baik drai bagian distal dan atas? Hal ini dapat

dijelaskan dari distribusi topografi di otak ( kortex yang berhubungan

dengan tangan lebih besar dari yang di kaki pada otak ) dan berdasrakan

struktur perkembangan ( fungsi tangan berkembang lebih lambat daripada

fungsi kaki). Dibandingkan dengan bagian proximal atau fungsional pada

kaki, lebih banyak neuron dan sinaps terlibat untuk mempertahankan

fungsi bagian distal dan tangan.

Kesimpulan :

Bergantung kepada kondisi medis :

a. Hemorrhagic atau bukan

b. Besar dan tempat stroke

c. Keadaan kesehatan pasien

Pengaruh suhu tubuh terhadap stroke

Pengaruh hipertermia terhadap sawar darah otak/ BBB adalah meningkatkan

permeabilitas BBB yang berakibat langsung baik secara partial maupun komplit

dalam terjadinya edema serebral (Ginsberg, et al, 1998). Selain itu hipertermia

meningkatkan metabolisme sehingga terjadi lactic acidosis yang mempercepat

kematian neuron (neuronal injury) dan menambah adanya edema serebral (Reith, et

al, 1996). Edema serebral (ADO Regional kurang dari 20 ml/ 100 gram/ menit) ini

mempengaruhi tekanan perfusi otak dan menghambat reperfusi adekuat dari otak,

dimana kita ketahui edema serebral memperbesar volume otak dan meningkatkan

resistensi serebral. Jika tekanan perfusi tidak cukup tinggi, aliran darah otak akan

menurun karena resistensi serebral meninggi. Apabila edema serebral dapat diberantas

dan tekanan perfusi bisa terpelihara pada tingkat yang cukup tinggi, maka aliran darah

otak dapat bertambah (Hucke, et al, 1991). Dengan demikian daerah perbatasan lesi

vaskuler itu bisa mendapat sirkulasi kolateral yang cukup aktif, kemudian darah akan

mengalir secara pasif ke tempat iskemik oleh karena terdapatnya pembuluh darah

yang berada dalam keadaan vasoparalisis. Melalui mekanisme ini daerah iskemik

sekeliling pusat yang mungkin nekrotik (daerah penumbra) masih dapat diselamatkan,

sehingga lesi vaskuler dapat diperkecil sampai daerah pusat yang kecil saja yang tidak

dapat diselamatkan lagi/ nekrotik (Hucke, et al, 1991). Apabila sirkulasi kolateral

tidak dimanfaatkan untuk menolong daerah perbatasan lesi iskemik, maka daerah

pusatnya yang sudah nekrotik akan meluas, sehingga lesi irreversible mencakup juga

daerah yang sebelumnya hanya iskemik saja yang tentunya berkorelasi dengan cacad

fungsional yang menetap, sehingga dengan mencegah atau mengobati hipertermia

pada fase akut stroke berarti kita dapat mengurangi ukuran infark dan edema serebral

yang berarti kita dapat memperbaiki kesembuhan fungsional (Hucke, et al, 1991).

Hipotermia menyebabkan berkurangnya volume darah otak (CBF) yang mungkin

karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan memperbaiki perbedaan arterio-venous

oksigen (hipoksia dikurangi), serta menurunkan tekanan darah (Reith, et al, 1996).

Lesi (kerusakan) otak akan menjadi lebih berat apabila hipertermi timbul selama atau

setelah onset iskemik otak (Ginsberg, et al, 1998).Oleh karena itu hubungan antara

hipertermi dan outcome stroke atau volume infark lebih bermakna bila demam terjadi

lebih awal, dan suhu tubuh dalam 24 jam pertama merupakan kunci kerusakan otak

yang lebih besar. Hipertermi yang muncul setelah 24 jam bukan merupakan faktor

independen outcome yang buruk ( Przelomski, et al, 1986).