LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

I. Definisi

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini

adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena

pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Widjaja, 1994).

II. Patofisiologi

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah sehingga menyebabakan terjadinya perdarahan di

jaringan otak maupun ruangan otak ( ventrikuler, subdural, subarahnoid )

Ada dua bentuk stroke hemoragik, yaitu :

a. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa

atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema

di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat

mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,

1

sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis

mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

b. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.

Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah

besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak

dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel

otak dan ruang subarakhnoid.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid

mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput

otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan

perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan

subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah

serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya

perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang

setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi

antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam

cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,

kekurangan aliran darah otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai

bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena

akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari

2

seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma

turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak

hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik

anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

III.Manifestasi Klinik

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi

yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala

itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-

gejala itu antara lain bersifat (Harsono,1996) :

a. Sementara

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam

dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut

Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam

wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic

neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang

disebut progressing stroke atau stroke inevolution

d. Sudah menetap/permanen

Tanda dan gejala stroke yang muncul sangat tergantung dengan

daerah otak yang terkena

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh

sebelah

2. Pengaruh secara fisik : paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan

sensasi, gangguan penglihatan

3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa

3

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Mengalami hemiparese kanan

Perilaku lambat dan hati-hati

Kelainan lapang pandang kanan

Disfagia global

Afasia

Mudah frustasi

hemiparese sebelah kiri tubuh

penilaian buruk

mempunyai kerentanan terhadap

sisi kontralateral sehingga

memungkinkan terjatuh ke sisi

yang berlawanan tersebut

4

IV. PATOFISIOLOGI

Thrombosis serebral Embolisme serebral Iskemia serebral Hemoragik

Menghambat aliran Arteri serebral terhambat Suplai O2 dari arteri berkurang Perdarahan dalam jaringandarah ke distal

kerusakan sirkulasi serebral Suplai O2 kearah pembuluh darah yang pecah kurang

Stroke

Peningkatan TIK Gangguan verbal Gangguan kesadaran Gangguan motorik Gangguan sensori

Gangguan perfusi jaringan - Afasia ekspresif reflek menelan menurun Kekauan otot- Afasia reseptif- Afasia global Tidak bisa menelan Gangguan mobilitas fisik

Gangguan komunikasi verbal penumpukan secret disaluran Kerusakan integritas kulit Pernapasan

Bersihan jalan nafas tidak efekti

5

V. Komplikasi

Komplikasi utama pada stroke hemoragik seperti Sub Arahnoid Hemoragik

(SAH) adalah seperti : Vasospasme, Hidrosephalus, dan Disritmia.

Pasien dengan stroke yang mendapatkan terapi antikoagulan beresiko untuk

terjadinya perdarahan di tempat lain.

Komplikasi lainnya antara lain:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi, tromboplebitis

2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,

deformitas, terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala

VI. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :

Peningkatan Hb, Ht biasa menyertai pada stroke yang berat

Peningkatan leukosit menandakan selain adanya infeksi juga stress fisik

ataupun terjadi kematian jaringan

PT / PTT untuk melihat fungsi pembekuan darah sebelum pemberian

terapi antikoagulan

Lumbal Pungsi dilakukan bila tidak ada peningkatan TIK, untuk melihat

adanya perdarahan subarahnoid, ditandai dengan adanya darah pada

cairan CSF dari lumbal pungsi

2. Radiografi:

CT Scan, untuk melihat adanya edema, hematoma, iskemi dan infark

MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik,

EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti

perdarahan, oklusi, rupture, obstruksi

Rontgen Kepala : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis

interna.

(Marilynn E. Doenges, 2000)

VII. PENATALAKSANAAN

Penanganan stroke harus dilakukan secepat mungkin, time is brain,

merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya

penatalaksanaan stroke sedini mungkin, karena ‘jendela terapi’ dalam

stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat

6

memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan.

Hal yang harus dilakukan dalam penatalaksanaan stroke diantaranya

adalah :

1. Fisioterapi

a. Mencegah komplikasi paru secepatnya diberikan latihan nafas

posisioning ROM exercise pasif/active assistive.

b. Mobilisasi secepatnya setelah keadaan stabil : roling, siting

balance, standing, jalan dipararel bar, jalan tanpa alat bantu

c. Untuk memberikan efek sedative diberikan terapi panas dan

faradisasi

d. Strang thening dan stretching

2. Terapi okupasi

a. Fungsional : latihan fungsional AKS (aktifitas kehidupan

sehari-hari)

b. Suportif : memberikan kegiatan untuk mengisi waktu senggang

sesuai dengan hobinya

c. Vokasional : memberikan kegiatan kearah pekerjaan semula

apabila memungkinkan/alih kerja menurut kemampuannya

3. Ortotik prostetik

a. Sling shoulder

b. Toe raising

c. Tripo/tongkat

4. Psikologi

a. Motivasi dan support mental

b. Psikoterapi bila diperlukan

5. Terapi wicara

Diberikan apabila ada gangguan afasia dan disartri

6. Solusi medic

a. Memantau mengatasi problem akibat sakitnya, yang

berhubungan dengan rumah sakit atau instansi lain

b. Membantu resosialisasi

7. Perdarahan intraserebral

a. Obati penyebabnya

b. Turunkan tekanan intracranial yang meninggi

c. Berikan neuroprotektor

d. Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan GCS (>4),

hanya dilakukan pada pasien dengan :

1) Perdarahan serebelum dengan diameter >3 cm (craniotomy

dekompresi)

7

2) Hidrosevalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau

serebelum (VP shunting)

3) Perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda

peninggian tekanan intracranial akut dan ancaman herniasi

4) Tekanan intracranial yang meninnggi pada pasien stroke

dapat diturunkan dengan salah satu cara/gabungan berikut

ini :

- Manitol bolus, 1 gram/kgBB dalam 20-30 menit

kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB

setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target

osmolaritas = 300-320 mosmol/liter

- Gliserol 50% oral, 0,25-1 g/kg setiap 4-6 jam atau

gliserol 10% intravena, 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam

(untuk edema serebri ringan sampai sedang)

- Furosemid 1 mg/kgBB intravena

- Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen

hiperbarik sampai pCO2 = 29-35 mmHg

- Stroid tidak diberiakan secara rutin dan masih

controversial

e. Tindakan craniotomy dekompresif

8. Perdarahan subaraknoid

a. Nimodipin dapat diberikan untuk vasospame pada perdarahan

subaranoid primer akut

b. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid

stadium 1 dan 2 akibat pecahnya aneurisma sakular berry

(clipping) dan adanya komplikasi hidrosefalus obtruktif (VP

shunting)

VIII.Pengkajian Primer

a. Airway

Perlu dikaji apakah ada sumbatan/benda asing, massa leher, tonsil yang

membesar yang dapat menghambat jalan napas pasien. Waspadai pula

kemungkinan adanya cedera pada servikal.

b. Breathing

Biasanya pada pasien commotio cerebri terjadi perubahan pola nafas,

terkadang nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi, mengi, positif.

8

c. Circulation

Pantau adanya perubahan tekanan darah atau perubahan frekuensi

jantung dan klasifikasi perdarahan yang terjadi.

d. Disability

Yang dikaji ialah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Dalam

mengkaji dapat menggunakan GCS maupun AVPU. Biasanya pasien

mengalami kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,

vertigo, sirkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstremitas.

perubahan dalam penglihatan, gangguan pengecapan dan juga

penciuman. Selain itu juga kehilangan penginderaan seperti pengecapan,

penciuman, pendengaran, sangat sensitif terhadap sentuhan dan getaran,

kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi

tubuh

e. Exposure

Saat pasien pertama kali datang ke Unit Gawat Darurat, perawat maupun

petugas kesehatan yang berjaga perlu segera membuka seluruh pakaian

pasien dengan tujuan untuk memudahkan dalam memeriksa dan

mengevaluasi keadaan pasien secara menyeluruh. Namun, suhu tubuh

klien juga harus tetap dijaga agar tidak mengalami hipotermi.

IX. Pengkajian Sekunder

Pengkajian Sekunder

1. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Periksa adanya lesi, perdarahan, laserasi, memar, maupun hematom.

Observasi adanya gigi yang tanggal maupun gigi palsu. Cek adanya

fraktur pada daerah servikal, dada, pelvis, tulang belakang, dan

ekstremitas.

2. Aktivitas / istirahat :

Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralysis (hemiplegia), gangguan penglihatan, gangguan

tingkat kesadaran

3. Sirkulasi :

Riwayat penyakit jantung, polisitemia, hipotensi postural, hipertensi

arterial, frekuensi nadi yang bervariasi, disritmia, perubahan irama EKG,

Bruits pada arteri karotis, femoralis, iliaka yang abnormal

4. Integritas Ego :

Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi yang labil, kesulitan untuk

mengekspresikan diri

9

5. Eliminasi :

Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria, distensi

abdomen, bising usus bisa negative

6. Makanan/cairan ;

Nafsu makan berkurang, mula muntah selama fase akut, kehilangan

sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, adanya riwayat DM,

penngkatan lemak dalam darah, obesitas.

7. Neurosensori ;

Lima area pengkajian neurologik yaitu :

a. Fungsi serebral meliputi status mental, fungsi intelektual, daya pikir,

status emosional, persepsi, kemampuan motorik, kemampuan bahasa.

b. Fungsi syaraf cranial meliputi nervus cranial I sampai XII

c. Fungsi sensori meliputi sensasi taktil, sensasi nyeri dan suhu, vibrasi

dan propiosepsi, merasakan posisi, dan integrasi sensasi

d. Fungsi motorik meliputi ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot,

keseimbangan dan koordinasi

e. Fungsi Refleks meliputi refleks brakoiradialis, patella, ankle,

kontraksi abdominal, dan babinski.

8. Nyeri / kenyamanan :

Sakit kepala, tingkah laku yang berbeda-beda, gelisah, ketegangan otot

9. Pernafasan :

Riwayat merokok, ketidakmampuan menelan, membatukkan, nafas tidak

teratur, suara nafas ronkhi karena aspirasi

10. Keamanan :

Gangguan penglihatan, perubahan sensori persepsi, tidak mampu

mengenali objek, warna, kata dan wajah, gangguan respon terhadap

panas, dingin, kesulitan menelan, gangguan dalam memutuskan.

11. Interaksi social ;

Masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi

X. ANALISA DATA

Data Etiologi MasalahDS :

Klien mengatakan adalam beraktifiitas selalu dibantu orang lain

Klien mengatakan tidak bisa mengerakan extremitasnya

Klien megatakn mengalami gangguan dalam bergerak

Trauma

Hemoragi

Perdarahan dalam jaringan

Suplai O2 ke otak kurang

Gangguan mobilisasi fisik

10

Klien mengatakan tidak dapat berpindah

Klien mengatakan tidak mampu makan sendiri dan harus dibantu

DO : Klien tampak tidak dapat

memenuhi kebutuhan sendiri (makan, toileting dan berhias)

Klien tampak lemas dalam beraktifitas

Klien tampak tidak mampu mengerakan extemitasnya

Postur tubuh klien tampak tidak stabil selama melakukan aktivitas

Kerusakan sirkulasi serebral

Saraf motorik terganggu

Kelemahan/kekauan otot

Gangguan mobilisasi fisik

Data Etiologi MasalahDO :

Klien tampak kesulitan dalam berbicara

Klien tampak tidak dapat mengutarakan keinginannya

Klien tampak sulit dalam mengekpresikan pikiran secara verbal

Klien tampak sesak RR > 30 Klien tampak gagap

dalam mengutarakan keinginannya

Trauma

Hemoragi

Suplai O2 ke otak kurang

Kerusakan sirkulasi serebral

Syaraf terganggu

Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan trauma

DS : Klien mengatakan tidak

merasakan dingin walaupun memegang es batu

Klien mengatakan tidak merasakan kepanasan walopun dekat dengan api

DO : Klientampak tidak

mengenali waktu, tempat dan orang

Klien tampak mengalami perubahan perilaku

Klien tampak tidak merasakan sakit (menghindar) waktu

Trauma

Hemoragi

Suplai O2 ke otak kurang

Kerusakan sirkulasi serebral

Saraf terganggu

Perubahan persepsi sensori

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma

11

diberi rangsang nyeri

DO : Oliguria Peningkatan BUN Reaksi pupil abnormal

(anisokor) Terdapat perubahan

frekuensi napas AGD abnormal Klien tampak edema Nadi lemah Perubahan tekanan darah

ekstrim Hipoaktif/tidak ada bising

usus Ada tarikan dinding dada

Trauma

Hemoragi

Suplai O2 ke otak kurang

Peningkatan TIK

Perubahan perfusi jaringan

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hemoragi

Data Etiologi MasalahDS :

Klien mengatakan nafasnya sesak.

DO : Klien tampak kesulitan

ketika bernafas Tampak ada suara nafas

tambahan (ronkhi, weezing, crakles)

Klien tampak gelisah RR abnormal Klien tampak tidak ada

reflek menelan Kesadaran menurun

Gangguan kesadaran

Reflek menelan menurun

Tidak bisa menelan

Penumpukan secret di saluran pernapasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

DO : Kulit tampak kemerahan Kesadaran klien menurun Klien tampak tidak

mampu bergerak

Gangguan mobilisasi

Peredaran darah terganggu

Suplai O2 menurun

Kerusakan integritas kulit

Resiko terhadap kerusakan integritas kulit

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan trauma neurologi

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan trauma neurologi

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan engan trauma neurologi

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologi

12

5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kesadaran

menurun

6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

kerusakan mobilitas fisik

13

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Tujuan Intervensi RasionalPerubahan perfusi jaringan b.d trauma neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan tidak mengalami perubahan dengan criteria hasil : Edema tidak muncul Reaksi pupil normal

(isokor) AGD normal Nadi normal 80x/menit Tekanan darah 120/80 Frekuensi napas normal

18-20 x/menit

a. Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab peningkatan TIK, penurunan perfusi jaringan

b. Pantau/catat setatus neurologi sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar

c. Pantau tanda-tanda vital seperti : tekanan darah, frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur

d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam anatomis (netral)

e. Kolaborasi : berikan oksigen sesuai indikasi

f. Berikan obat sesuai indikasig. Persiapan untuk pembedahanh. Pantau pemeriksaan lab, sesuai indikasi

a. Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan atau kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan untuk memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan/klien harus dipindahkan ke ICU

b. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadinya thrombosis CVS (cardiovascular system) baru

c. Variasi mungkin terjadi karena adanya tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak

d. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral

e. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema

f. Untuk membantu dalam memperbaiki aliran darahg. Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasih. Memberikan informasi tentang keefektifan

pengobatan/kadar terapeutikKerusakan mobilitas fisik berhubungan trauma neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan mobilisasi fisik dalam rentang normal dengan kriteria hasil : Klien mampu beraktifitas

secara mandiri

a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang atau miring)

c. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan latihan dengan menggunakan ektremitas yang tidak sakit untuk meyokong/menggerakan bagian tubuh yang mengalami

a. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan

b. Membantu mengurangi resiko terjadinya trauma/iskemi jaringan (dekubitus)

c. Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk mnyatukan kembali

14

Klien mampu menggerakkan ekstremitasnya

Klien mampu berpindah secara mandiri

Kekuatan otot klien tampak normal

Postur tubuh klien stabil selama melakukan aktivitas

kelemahanKolaborasi

d. Berikan tempat tidur dengan tempat tidur oksigen, sesuai indikasi

e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, resistif, ambulasi klien

sebagaian tubuhnya sendiri

d. meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membanu untuk untuk mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus

e. program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhannya yang berarti menjaga kekurangan

Gangguan komunikasi verbal b.d trauma neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak ada kerusakan komunikasi verbal dengan kriteria hasil : Klien mampu

mngutarakan keinginannya

Klien tampak menggunakan komunikasi verbal

Klien tidak sulit dalam mengekspresikan pikiran secara verbal

RR 18-20 Klien tampak tidak

kesulitan ketika bernapas

a. Kaji tipe disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri

b. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis dan gambar

c. Anjurkan pengunjung atau orang terdekat untuk mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien seperti membaca surat, diskusikan tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga

kolaborasid. Konsultasikan dengan atau rujuk kepada ahli terapi

wicara

a. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi

b. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya

c. Melatih pasien agar mampu untuk berkomunikasi secara verbal

d. Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi

15

Dx Tujuan Intervensi RasionalPerubahan persepsi sensori b.d trauma neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak mengalami perubahan persepsi sensori dengan criteria hasil : Klien dapat merasakan

panas waktu dekat dengan api

Klien tampak menghindar ketika diberi rangsangan nyeri

Klien tampak atau mampu mengenali waktu, tempat dan orang.

Klien tidak mengalami perubahan perilaku

a. Kaji kesadaran sensori seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian.

b. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakan.

c. Anjurkan pasien untuk mengawasi kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.

d. Lakukan falidasi terhadap persepsi pasien. Orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf dan tindakan yang akan dilakukan.

e. Bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata.

a. Penurunan kesadaran terhadap. Sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan atau posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

b. Menurunkan atau membatasi jumlah stsi penglihatn yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan: menurunkan resiko terjadinya kecalakaan.

c. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mentegrasikan kembali sisi yang sakit dan memungkinkan pasien untuk mengalami kelainan sensasi dari pola gerakan normal.

d. Membantu pasien untuk mengidentifikasi ketidak konsistenandari persepsi dan integrasi stimulus dan mungkin menurunkan distrosi persepsi pada realitas.

e. Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Tindakan ini membantu pasien untuk berkomunikasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kesadaran menurun

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif. Dengan criteria hasil : Kesadaran klien

meningkat (komposmentis) .

a. Dengarkan adanya suara yang parau

b. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas atau mengi.

c. Bantu pasien untuk melakkan batuk efektif, miring kanan ,miring kiri dan nafas dalam

Kolaborasi d. Berikan oksigen tambahan yang dilembabkan jika

a. Mungkin sebagai indikasi adanya trauma pada saraf trachea yang dapat menimbulkan batuk tidak efektif

b. Menandakan adanya akumulasi secret atau bersihan jalan napas yang tidak efektif.

c. Memudahkan gerakan secret dan pembersihan paru, menurunkan resiko komplikasi pernapasan.

d. ungkin dibutuhkan selama periode distress pernapasan atau adanya tanda-tanda hipoksia.

16

Ada reflek menelan Klien mampu mengunyah

makanan BB sesuai nilai IMT Intake gizi atau nutrisi

adekuat

diperlukan e. Pantau hasil analisa gas darah (melalui grafik kalauada)

atau oksimetri nadi.

e. Memantau keefektifan pola nafas atau terapi.

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam diharapkan integritas kulit klien utuh dengan criteria hasil : Bebas lesi jaringan Tidak ada kemerahan Klien mampu bergerak Kesadaran menjadi

komposmentis

a. Observasi keadaan kulit bagian punggung b. Anjurkan menggunakan baju katun halus, dan hindari

baju ketatc. Mandikan pasien dengan air hangat c uci insisi dengan

perlahan d. Tingkatkan nutrisi dan masukan cairan yang adekuat.Kolaborasie. Dapatkan specimen dari drainase luka sesuai indikasi

a. Membantu untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit

b. Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkatkan proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi

c. Mempertahankan insisi bersih, meningkatkan sirkulasi atau penyembuhan.

d. Membantu untuk mempertahankan volume sirkulasi yang baik untuk perfusi jaringan dan memenuhi kebutuhan energy seluler untuk memudahkan proses regenerasi atau penyembuhan jaringan .

e. Bila infeksi terjadi pengobatan local dan sistemik mungkin diperlukan misalnya : terapi peroksida atau insulain atau sabun, betadin antibiotic

17

XIII. IMPLEMENTASI

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang sudah di buat.

XIV. EVALUASI

1. Fungsi cerebral membaik atau meningkat, penurunan fungsi neurologis

dapat diminimalkan atau dapat distabilkan.

2. Komplikasi dapat dicegah atau dapat diminimalkan

3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau

dengan bantuan yang minimal dari orang lain.

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perncanaan untuk

masa depan.

5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipaha

18

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8,

Jakarta : EGC.

Doenges, M. 2000. Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ke-3).

EGC: Jakarta.

Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada

University Press.

Herdman, T. Heather. 2011. NANDA International : Diagnosa Keperawatan

; Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta : EGC

Smeltzer & Bare. 2002. Brunner & Suddarth textbook of medical surgical

Nursing.(8th ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Susilo, Hendro. 2000. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan

Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.

Widjaja, Linardi. 1994. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Surabaya

: Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo

19