Puskesmas :…………......………………. Tanggal pengisian : ........................

RAHASIA

KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.

IDENTITAS

Nama sekolah : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

Nama : ...................................................................

Tanggal lahir/usia : ...............................................................

Kelas : ..............

Jenis kelamin : L / P

1. KEADAAN KESEHATAN UMUM

a. Riwayat Kesehatan

Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya.

Apakah kamu :

1. Memiliki masalah kesehatan   Tidak   Ya Sebutkan masalahnya : .....................................

2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu   Tidak   Ya Sebutkan makanannya : ....................................

3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu   Tidak   Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................

4.Saat ini sedang meminum obat   Tidak   Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................

5.Pernah dirawat dirumah sakit   Tidak   Ya Usia : ......... Penyakitnya : .............................

6.Pernah mengalami cedera serius   Tidak   Ya Usia : ......... Cedera : ..................................... akibat kecelakaan (gegar otak/patah

tulang atau lainnya)

7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri   Tidak   Ya   1 kali   Lebih dari 1 kali

dalam kurun waktu satu tahun terakhir

8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini?Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:

a. Anemia/ kurang darah   Tidak   Ya Usia: .........

b. Asma/ bengek   Tidak   Ya Usia : .........

c. Batuk lama dan berulang   Tidak   Ya Usia : .........

d. Campak   Tidak   Ya Usia : .........

e. Diabetes melitus/ kencing manis   Tidak   Ya Usia : .........

f. Hepatitis/ sakit kuning   Tidak   Ya Usia : .........

g. Penyakit kulit   Tidak   Ya Usia : .........

h. Penyakit jantung   Tidak   Ya Usia : .........

i. Kejang   Tidak   Ya Usia : .........

j. Tuberkulosis (TBC) paru   Tidak   Ya Usia : .........

k. Sakit perut berulang   Tidak   Ya Usia : .........

l. Sakit kepala berulang   Tidak   Ya Usia : .........

b. Informasi Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita:

1. Tuberkulosis (TBC) paru   Tidak   Ya Tidak tahu

2. Diabetes melitus/ kencing manis   Tidak   Ya Tidak tahu

3. Asma/ bengek   Tidak   Ya Tidak tahu

4. Stroke/ lumpuh   Tidak   Ya Tidak tahu

5. Serangan jantung   Tidak   Ya Tidak tahu

6. Obesitas/ kegemukan   Tidak   Ya Tidak tahu

7. Tekanan darah tinggi   Tidak   Ya Tidak tahu

8. Kanker/ tumor ganas   Tidak   Ya Tidak tahu

c. Riwayat Imunisasi

1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi?   Tidak   Ya

2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi?   Tidak   Ya

3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi?   Tidak   Ya

4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi?   Tidak   Ya

5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi?   Tidak   Ya

d. Gaya Hidup

1. Apakah kamu makan pagi?   Selalu   Kadang-kadang   Tidak pernah

Bila makan pagi, berupa .......................................................................................................................

2. Apakah kamu jajan di sekolah?   Selalu   Kadang-kadang   Tidak pernah

Bila ya, berupa ....................................................................................................................................

3. Apakah kamu suka merokok?   Selalu   Kadang-kadang   Tidak pernah

4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol?   Selalu   Kadang-kadang   Tidak pernah

Nama Lengkap : .........................................2. KESEHATAN INTELEGENSIAPetunjuk Pengisian Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-

kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban :

- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan- Selalu : Terus menerus melakukan

Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

No PERNYATAANJAWABAN

Tidak pernah

Kadang-kadang

Sering Selalu

1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang.        

2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan tulis.        

3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan.        4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik.        5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar

pasang gambar (puzzles) dengan baik        6 Saya suka mengoleksi barang.        7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya

ingat.        8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta.        9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis.        

10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada membacanya di buku.        

11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta.        

12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca.        13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal.         14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari

sesuatu.        15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri.        16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu

karya seni.        17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetuk-

ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).        18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau

memperbaiki sesuatu.        19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau

mengerjakan sesuatu.        20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk

mengkomunikasikan maksud saya.        21 Saya aktif bergerak ketika belajar.        22 Saya terampil berolah raga.          23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang

untuk mengerti maksud pikirannya.        24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar

melakukannya.        

Nama lengkap :.............................................................

3. KESEHATAN MENTAL REMAJA

Petunjuk pengisian :1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.

Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban :

- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan

2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

No PERNYATAANJAWABAN

Tidak pernah

Kadang-kadang

Sering

1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali      

2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain      

3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan      

4 Saya membuat orang lain jengkel      

5Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja      

6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.      

7 Saya suka menyiksa binatang      

8Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya kehendaki      

9Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang tidak layak      

10 Saya gelisah, sulit duduk diam      

11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi      

12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu      

13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai      

14 Saya khawatir terhadap banyak hal      

15Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri      

16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis      17 Saya mudah menyerah/ patah semangat      18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri      19 Saya mudah tersinggung      20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek)      21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup      22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare      23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain      24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain      25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman      26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya      27 Saya sulit mengemukakan pendapat      28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya      29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri      

Nama Lengkap : ......................................

4. KESEHATAN REPRODUKSI a. Peserta Didik Puteri1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( )2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( )3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( )4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( )5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )

Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.

A. B.

b. Peserta Didik Putera1. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya ( )

Tidak ( )2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya ( )

Tidak ( )3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( )

Tidak ( )

Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.

5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING

Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :

( ) Berat badan ( ) Tinggi badan ( ) Postur tubuh ( ) Diet/makanan/nafsu makan ( ) Kulit (rash/jerawat) ( ) Bau Badan ( ) Pendengaran ( ) Penglihatan

( ) Mulut dan gigi ( ) Sakit kepala ( ) Nyeri dada ( ) Sakit perut ( ) Nyeri saat buang air kecil ( ) Menstruasi ( ) Organ seksual ( ) Masturbasi/ onani

( ) Mengompol ( ) Stres ( ) Kesulitan belajar ( ) Sulit Konsentrasi ( ) Cara belajar efektif ( ) Sulit tidur ( ) Napza/ Narkoba ( ) Lainnya ...............

Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini.

Tanda tangan : .....................................