status ujian ortopedi

7/28/2019 Status Ujian Ortopedi

1/15

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN BEDAH

RSAL DR. MINTOHARDJO

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 24 tahun

Alamat : Jl. Poltangan 8A RT/RW 01/05 Tanjung Barat Jak-Sel

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SLTA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam

Suku : Jawa

Warga Negara : Indonesia

Asuransi : Jamsostek

Tanggal Masuk UGD : 27 Maret 2013

Jenis Kecelakaan : Kecelakaan Lalu Lintas

Tempat Kecelakaan : Jl. Benhill Jakarta Pusat

Jam Kecelakaan : 04.00 WIB

Jam Masuk UGD : 05.00 WIB

No. Rekam Medis : 088571

Ruang Perawatan : Pulau Salawati

II. KELUHAN UTAMA Pasien Kecelakaan Lalu Lintas : Kepala : Pasien tidak sadarkan diri sejak 1 jam yang lalu, muntah-muntah, ada

memar pada kepala daerah temporal kanan, keluar darah dari mulut, hidung, dan

telinga. Setelah 2 jam di rumah sakit, pasien kejang-kejang pada tangan kiri dan

kaki kiri.

Ekstremitas Bawah : Paha kanan pasien bagian tengah ada luka terbuka sebesar 12cm, terlihat patahan tulang keluar, terdapat perdarahan banyak pada luka. Pasientidak dapat berjalan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan.


2/15

Ekstremitas Atas : Pada lengan bawah kanan pasien tampak bengkok, tidak bisadigerakkan dan bengkak.

III. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 27 Maret 2013 Pukul 05.00

WIB dengan teman pasien.

a) Riwayat Penyakit SekarangPasien laki-laki datang ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan diantar

seorang temannya dengan kecelakaan lalu lintas 1 jam yang lalu, penderita

tidak sadar, muntah-muntah, ada darah keluar dari mulut, hidung dan telinga.

Menurut temannya yang mengantar pasien adalah korban tabrak lari saat

sedang mengendarai sepeda motor. Pasien sedang menerobos lampu merah

dan ditabrak dari sisi kiri, kemudian pasien jatuh ke arah kanan, terlempar dari

sepeda motor dan terbentur kepala terlebih dahulu. Saat kejadian tersebut,

pasien tidak menggunakan helm. Tangan kanan bawah pasien membentur

jalanan, begitu pula kaki kanan pasien.

Setelah kejadian, pasien ditolong oleh teman pasien, pasien digotong

ke pinggir jalan dan dibaringkan terlentang di trotoar yang datar dan keras,

kemudian teman pasien segera menghubungi ambulans. Menurut teman

pasien, pasien tidak sadar dan muntah-muntah lalu keluar darah dari hidung,

mulut dan telinga. Setelah ambulans datang pasien segera dibawa ke UGD

RSAL dr. Mintohardjo.

2 jam setelah di rumah sakit pasien mengalami kejang-kejang pada

tangan kiri dan kaki kiri.

b) Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat rawat inap di rumah sakit : disangkal Riwayat alergi obat / makanan : disangkal Riwayat sakit kencing manis : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal


3/15

c) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat / makanan : disangkal Riwayat sakit kencing manis : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal

d) Riwayat Pribadi dan Sosial EkonomiPasien adalah seorang karyawan swasta dengan penghasilan cukup. Pasien

memiliki status gizi cukup. Pasien merokok dan sering olahraga bersepeda

seminggu 1 kali secara teratur. Hubungan pasien dengan keluarga dan teman-

teman baik. Biaya rumah sakit ditanggung asuransi jamsostek.

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Maret 2013 pukul 05.00 WIB.

Primary Survey

Airway : Jalan napas tidak ada sumbatan, cervical spine tidak ada kelainan Breathing : Spontan, pernapasan abdominaltorakal 20x / menit Circulation : Pasien tidak sadar, warna kulit pucat, nadi 120 x / menit, tensi 80/50

mmHg, CRT < 2 detik, terdapat perdarahan dari hidung, telinga dan mulut, terdapat

perdarahan pada luka terbuka di tungkai atas kanan.

Disability : Pasien tidak sadar, GCS 7 (E2M3V2), pasien kejang kaki kiri dantangan kiri 2 jam setelah di RS. Pupil anisokor, kanan midriasis, reflek cahaya .

Exposure : Buka seluruh pakaian penderita, beri selimut hangat, ruangan hangat,suhu pasien 36,2 o C.

Secondary Survey

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Soporus coma Kesan Gizi : Gizi cukup Tinggi Badan : 180 cm Berat Badan : 75 kg BMI : 23


4/15

Tanda VitalTekanan Darah : 80/50 mmHg

Nadi : 120 x / menit

Suhu : 36,2 o C

Pernapasan : 20 x / menit

Sianosis : Tidak ada Udema Umum : Tidak ada Habitus : Atletikus Cara berjalan : Tidak dapat dinilai Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif Umur menurut taksiran : 26 tahun

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tidak dapat dinilai Alam Perasaan : Tidak dapat dinilai Pola Pikir : Tidak dapat dinilai

Kulit

Warna : Sawo matang, tudak pucat, tidak ikterik, tidak terdapathipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti makula, papula vesikula, pustula Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit Turgor : Baik Keringat : Normal

Kepala

Ekspresi Wajah : Tidak dapat dinilai Simetris Wajah : Simetris Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut Pembuluh darah temporal : Teraba Kulit Kepala : Terdapat memar di temporal kanan dengan ukuran 3x3

cm


5/15

Mata

Exopthalmus (-) Enopthalmus (-) Kelopak Oedema (-/-) Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera tidak ikterik Nistagmus (-) Lensa Jernih Visus tidak dinilai Gerakan mata normal Tekanan bola mata tidak diperiksa Tampak gambaran brile hematom

Pupil

Saat datang : bulat isokor, RCL +/+, RTL +/+, miosis kanan sama dengan kiri

2 jam kemudian : bulat, anisokor (kanan agak midriasis), RCL /+, RCTL /+

Hidung

Bagian luar tidak ada deformitas Septum : Di tengah dan simetris Mukosa : Hiperemis Cavum Nasi : Perdarahan +/+

Mulut

Bibir tidak pucat / ikterik Higiene gigi dan mulut baik Faring tidak hiperemis T1-T1 tenang Perdarahan (+)

Telinga

Normotia

Cairan : ada darah (+/+)


6/15

Membran timpani intak Refleks cahaya (+/+) Nyeri tekan os mastoideus tidak bisa dinilai karena tidak sadar

Leher

Trakea ditengah KGB dan tiroid tidak teraba membesar Tidak teraba memar/jejas JVP : 5-0 H20

Kelenjar Getah Bening

Submandibula, supraklavikula, leher : Tidak teraba membesar Lipat paha : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Thoraks

ParuInspeksi : Gerak napas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-),

dilatasi vena (-), kelainan efloresensi yang bermakna (-), tanda-tanda trauma (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

JantungInspeksi : Ictus cordis di ICS IV, linea mid-klavukularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV, linea mid-klavukularis sinistra

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS 2 garis parasternal kiri

Batas kanan : ICS 3-4 garis parasternal kanan

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral garis midclavicula kiri

Auskultasi : BJ I/II reguler, intensitas sesuai, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Sawo matang, simetris, rata, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-),efloresensi yang bermakna (-), tanda-tanda trauma (-)


7/15


8/15

Massa Tidak ada Tidak ada

Sendi Baik Baik

Gerakan Lihat status lokalis

Kekuatan Lihat status lokalis

Oedema Tidak ada Tidak ada

Peteki Tidak ada Tidak ada

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Refleks Patologis + +

V. PEMERIKSAAN LOKALKepala Temporalis Kanan

a. InspeksiSkin : Hematom (+) di temporal kanan ukuran 2x2 cm tidak terdapat luka

Shape : Oedema (+), deformitas (-)

Position : Malposition (-)

b. PalpasiSkin : Nyeri tekan (-)

Soft tissue : Nyeri tekan (+)

Bone : Krepitasi (-)


9/15

Antebrachii Dextra

a. LookSkin : Luka (-), Oedema (+)

Shape : Oedema (+), Deformitas (+)

Position : Malposition (+)

b. FeelSkin : Nyeri tekan (+)

Soft tissue : Nyeri tekan (+), perdarahan (-)

Pulsasi : A. Radialis teraba (+), A. Ulnaris teraba (+)

c. MovementAntebrachii Dextra Aktif Pasif

Fleksi Sulit dinilai (+)

Ekstensi Sulit dinilai (+) Rotasi Sulit dinilai (+) Abduksi Sulit dinilai (+) Adduksi Sulit dinilai (+)

Power

Grade II (dapat bergerak, ada kontraksi otot, tetapi tidak dapat melawan gaya berat)

Femur Dextra

a. LookSkin : Luka terbuka 12 cm pada bagian tengah, tampak fragmen tulang,

oedema (+), luka tidak kotor

Shape : Oedema (+), deformitas (+)

Position : Malposition (+)

b. FeelSkin : Nyeri tekan (+)

Soft tissue : Nyeri tekan (+), perdarahan (+), akral dingin

Bone : Krepitasi (+)

Pulsasi : A. Poplitea teraba (+), A. Dorsalis Pedis teraba (+)


10/15

c. MovementFemur Dextra Aktif Pasif

Fleksi Sulit dinilai (+) Ekstensi Sulit dinilai

(+) Rotasi Sulit dinilai (+) Abduksi Sulit dinilai (+) Adduksi Sulit dinilai (+)

Power

Grade II (dapat bergerak, ada kontraksi otot, tetapi tidak dapat melawan gaya berat)

Status Neurologis

Eye (respon membuka mata)

(4) : Spontan

(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata)

(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : Tidak ada respon

Verbal (respon verbal)

(5) : Orientasi baik

(4) : Bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang) disorientasi tempat

(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam

satu kalimat. Misalnya aduh..., bapak...

(2) : Suara tanpa arti (mengerang)


Motor (respon motorik)

(6) : Mengikuti perintah

(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau / manjauhkan stimulus saat diberi rangsangan nyeri


11/15

(4) : Withdraws (menghindar / menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat

diberi rangsang nyeri)

(3) : Fleksi abnormal (tangan satu / keduanya posisi kaku diatas dada & kaki ekstensi saat

diberi rangsang nyeri)

(2) : Ekstensi abnormal (tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh, dengan jari

mengepal & kaki ektensi saat diberi rangsang nyeri)


Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan)

GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala sedang)

GCS : 3-8 = CKB (cedera kepala berat)

Pada pasien ini : E2V2M3 = 7 = cedera kepala berat

VI. PEMERIKSAAN TAMBAHANa. Pemeriksaan LaboratoriumHb 8 gr/dl N : 14-18 g/dl

Hematokrit 25 % N : 43-51 %

Leukosit 8000 u/l N : 5000-10000/ul

Eritrosit 4.36 N : 3.6-5.2 juta / mm3

Trombosit 222.000/mm3 N : 150.000-400.000 / mm3

Glukosa sewaktu 95 mg% N : < 200 mg %

Bleeding time 200 N : 1-6 menit

Clotting time 1130 N : 10-16 menit

Ureum 35 N : 13-43 mg / dl

Kreatinin 0.8 N : 1.2 mg / dl

SGOT 30 N : < 33 mU / dl

SGPT 32 N : < 50 mU / dl


12/15

b. Pemeriksaan RadiologiKepala

Rontgen Foto Kepala tidak dikerjakan

CT Scan : Tamapak daerah hiperdens berbentuk bikonveks pada daerah temporal kanan

Antebrachii Dextra

Rontgen Foto (AP Lateral)

KonfigurasiFraktur simple : garis fraktur transverse dengan jarak 2 cm dari radiocarpal joint,

tidak ada fraktur kompresi

KedudukanLokasi fraktur pada diafisis

Terdapat pergeseran fragmen tulang ke arah volar

DislokasiTidak terdapat dislokasi

Femur Dextra

Rontgen foto (AP Lateral)

KonfigurasiFraktur comminutif berat

KedudukanLokasi fraktur pada diafisis

Tidak ada pergeseran fragmen tulang

DislokasiTidak terdapat dislokasi

VII. DIAGNOSIS1. Contusio cerebri2. Fraktur basis kranii3. Epidural hematom temporal kanan4. Open fraktur 1/3 tengah os femur dextra grade IIIb5. Close fraktur Smith dextra


13/15

VIII. DIAGNOSIS BANDINGTidak ada

IX. PENGOBATANEpidural Hematom temporal kanan

Konservatif dengan observasi ketat :

Bed rest total Infus RL 2 line guyur Antibiotika broadspectrum (ceftriaxone 2x1gr) Puasa, persiapan operasi Multivitamin dan mineral (roborantia)Operatif

Kraniotomi, evakuasi hematom

Teknik Operasi Craniotomi :

1. Cukur rambut hingga gundul2. Pasien dalam keadaan general narcose3. Lihat CT Scan4. Posisikan kepala ke arah sisi yang sehat5. Desinfeksi lapangan operasi dan tutup dengan duk steril6. Insisi elips pada kulit kepala, rawat perdarahan7. Bor di 4 titik dengan cutten bor8. Buka dengan gergaji Gigli, simpan tulang di aqua steril9. Rawat perdarahan10.Cari sumber perdarahan (a. Meningea media) cauter dengan cauter bipolar11.Evaluasi bila terdapat udem, simpan tulang di lemak abdomen12.Bila tidak udem jahit kembali craniumnya.

Close Fraktur Smith Dextra

Konservatif

General anestesi Reposisi


14/15

Pasang gips sirkuler selama 4 minggu above elbow, siku fleksi kurang dari900, full supinasi, ulnar deviasi, dorsoflexi.

Operatif

Pasien terlentang dengan general narcose Desinfeksi lapangan operasi, tutup dengan duk steril Insisi pada daerah 1/3 distal os radius kanan, kutis subkutis otot sampai

yampak tulang

Reposisi secara avue Pasang semitubular plate Pasang drain bila ada perdarahan Sebelum tutup manipulasi fleksi dan ekstensi Jahit otot, subkutis dan kutis

Open Fraktur Femur 1/3 medial grade IIIb

Konservatif

Anti serum tetanus

Operatif Teknik Operasi OREF

General anestesi / spinal anestesi Pasien diposisikan miring ke arah yang sehat (kiri) kaki yang bawah (kiri)

ditekuk

Kaki yang sakit diluruskan Cuci kaki dengan sabun dan H2O2 Desinfeksi lapangan operasi Debridement luka Pegang anatara posterior trochanter mayor dengan condylus lateralis denagn

femur distal insisi 6-7 cm, kutis subkutis

Buka fasia lata, M. Vastus Lateralis sisihkan ke anterior, M. VastusIntermedius buka rawat perdarahan

Tampak femur dan fragmen yang patah, pegang dengan bone tang, bersihkanujung-ujungnya

Reposisi secara avue paskan dengan tulang


15/15

Pasang broadplate DCP 12 hole (bor 3,2 tapper 4,5 screw 4,5) Rawat perdarahan Manipulasi kaki (fleksi, ekstensi sendi lutut) Bila banyak perdarahan pasang drain Jahit lapis demi lapis (tensor fasia lata, subkutis dan kutis)Adjuvan

Hiperbarik oksigenasi therapy

X. KOMPLIKASISaat ini tidak ada tapi kemungkinan dapat terjadi

Akut :

Lesi AVN Perdarahan Shock

Kronis :

Infeksi (meningitis, osteomyelitis)

Non union, mal union, delay union Sepsis Paru : pneumonia Ginjal : batu, hipertensi ortostatik Kulit : dekubitus Atrofi otot

XI. PROGNOSISPada kasus ini jika ditangani dengan segera dan denagn pengobatan dan operasi yang

tepat maka prognosisnya baik.

status ujian ortopedi

Documents