BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. M

Usia : 26 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : S1

Alamat : Jl. Johar Baru

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis kepada pasien yang datang ke poli THT pada hari Rabu, 7

Oktober 2015

A. Keluhan Utama : Telinga kiri nyeri sejak 2 hari lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik THT RSIJ Cempaka

Putih dengan keluhan telinga kiri nyeri sejak 2 hari lalu. Nyeri terasa terus menerus.

Nyeri semakin bertambah ketika di tekan. Pasien merasa tlinganya seperti penuh.

Telinga tersebut sering terasa gatal sehingga pasien sering mengorek-ngorek

memakai cotton bud dan menggunakan jarinya. Pasien mengaku tidak pernah ada

kapas dari cotton bud yang tertinggal didalam lubang telinga. Pasien menyangkal

adana cairan yang keluar dari lubang telinga. Pasien menyangkal mengalami demam.

Pasien juga menyangkal menderita batuk pilek sebelumnya. Telinga kanan tidak ada

keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama di telinga yang sama pada 3 tahun yang

lalu. Berobat ke rumah sakit yang berbeda dan sampai sembuh.

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang punya keluhan yang sama dengan pasien dirumah.

E. Riwayat Penyakit Alergi:

Alergi cuaca, obat dan makanan disangkal

F. Riwayat Psikososial:

Pasien terbiasa membersihkan telinganya sendiri menggunakan cotton bud atau

dengan tangannya. Pasien merokok sebungkus perhari. Pasien jarang berenang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda – tanda vital

TD = Tidak dilakukan

Pernapasan = 18x/menit

Nadi = 80x/menit

Suhu = 36,5 0C

Kepala

- normocephal,rambut hitam.

Mata

- Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+, isok, strabismus -/-.

2

Mulut

- Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor & tremor (-), fring hiperemis (-)

Thoraks

Paru

- Inspeksi : Pergerakan dada simetris dextra-sinistra, retraksi dinding dada -/-

- Palpasi : fokal fremitus dextra-sinistra sama

- Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

- Auskultasi : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V sinistra, linea midclavicula sinistra

- Perkusi : batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : bunyi jantung I–II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : datar, skar (-) bekas operasi (-)

- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan abdomen (-) Hepar

dan lien tidak teraba

- Perkusi : timpani di 4 kuadran

- Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas

- Atas : hangat +/+, sianosis -/-

- Bawah : hangat +/+, sianosis -/-

3

A. Status Lokalis

1. Pemeriksaan Telinga

Kanan Kiri

Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia

Normal, Nyeri Tarik (-) Daun Telinga Normal, Nyeri Tarik (+)

Normal, Nyeri Tekan (-), Benjolan (-)

Retroaurikuler Normal, Nyeri Tekan (+), Benjolan (-)

Nyeri Tekan (-) Tragus Nyeri Tekan (+)

Kanan Liang Telinga Kiri

Lapang Lapang/Sempit Sempit

Tidak Hiperemis Warna Epidermis Hiperemis

Tidak ada Sekret Tidak Ada

Tidak ada Serumen Ada

Tidak ditemukan Kelainan Lain TIdak ditemukan

Kanan Membrana Timpani Kiri

Intak Bentuk Intak

Putih Mutiara Warna Putih Mutiara

+ Refleks Cahaya +

Tidak ditemukan Perforasi Tidak ditemukan

Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan

KananPemeriksaan Fungsi

PendengaranKiri

Positif Rinne Positif

Tidak ada lateralisasi Weber Tidak ada lateralisasi

4

Sama Dengan

PemeriksaSwabach Sama Dengan Pemeriksa

2. Pemeriksaan Hidung

Kanan Kiri

Simetris Bentuk Hidung Luar Simetris

- Deformitas -

Nyeri Tekan

- Dahi -

- Pipi -

Tidak ditemukan Krepitasi Tidak ditemukan

Kanan Rhinoskopi Anterior Kiri

Tenang Vestibulum Tenang

Eutrofi, Hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, Hiperemis (-)

Eutrofi, Hiperemis (-) Konka Media Eutrofi, Hiperemis (-)

Eutrofi, Hiperemis (-) Konka Superior Eutrofi, Hiperemis (-)

Lapang Kavum Nasi Lapang

Tenang (pink pale) Mukosa Tenang (pink pale)

Tidak ada Sekret Tidak ada

Normal, Deviasi (-) Septum Normal, Deviasi (-)

Normal Dasar Hidung Normal

Kanan Rhinoskopi Posterior Kiri

Hiperemis (-) Koana Hiperemis (-)

Oedem (-), hiperemis (-) Mukosa konka Oedem (-), hiperemis (-)

Tidak ada Sekret Tidak ada

Tidak ada sumbatan Muara Tuba Eustachii Tidak ada sumbatan

5

Tidak ada Adenoid Tidak ada

Tidak ada kelainan Fossa Russenmuller Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Atap Nasofaring Tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan Faring

Arkus Faring : Simetris, Tenang (pink pale)

Palatum Molle : Tenang (pink pale)

Mukosa Faring : Tenang (pink pale)

Dinding Faring : Licin

Uvula : Ditengah

Tonsil Palatina : Besar : T1-T1

: Warna : Tidak hiperemis

: Kripta : Tidak melebar

: Detritus : Tidak ada

: Perlekatan : Tidak ada

4. Pemeriksaan Laring

Epiglotis : Tidak terdapat kelainan

Pita Suara : Tidak ada kelainan

Aritenoid : Tidak ada kelainan

Pergerakan Kripta : Tidak ada kelainan

Massa : Tidak terdapat massa

5. Pemeriksaan Leher

Pemeriksaan Kelenjar : Tidak ditemukan perbesaran tiroid ataupun KGB

6

IV. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik THT RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan telinga kiri nyeri

sejak 2 hari lalu. Nyeri terasa terus menerus. Nyeri semakin bertambah ketika di tekan.

Pasien merasa tlinganya seperti penuh. Telinga tersebut sering terasa gatal sehingga

pasien sering mengorek-ngorek memakai cotton bud dan menggunakan jarinya. Pasien

mengaku tidak pernah ada kapas dari cotton bud yang tertinggal didalam lubang telinga.

Pasien menyangkal adana cairan yang keluar dari lubang telinga. Pasien menyangkal

mengalami demam. Pasien juga menyangkal menderita batuk pilek sebelumnya. Telinga

kanan tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan fisik telinga ditemukan daun telinga nyeri tarik, retroaurikular nyeri

tekan dan tragus nyeri tekan. Ditemukan juga liang telinga sempit, hiperemis dan terdapat

serumen.

V. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Eksterna Sirkumskripta Auricular Sinistra

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Otitis Eksterna Sirkumskripta

- Otitis Eksterna Difus

VII. RENCANA PENGOBATAN

- Medikamentosa :

ª Otopain 3% 2x2 tetes

ª H2O2 0,3%

ª Paracetamol tab 500mg 2x1

7

- Non Medikamentosa :

ª Menjaga hygiene telinga pasien dengan tidak berenang.

ª Menghindari factor predisposisi seperti trauma, dengan cara meminta orang

lain membersihkan telinganya atau datang ke dokter untuk dibersihkan

telinganya secara berkala.

ª Menggunakan obat dengan teratur.

VIII. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Bonam

Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

Quo Ad sanationam : Dubia Ad Bonam

8

9