STATUS PASIEN

I. Identitas pasien

Nama Ibu : Ny. Ev Nama Suami : Tn. Jn

Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun

Alamat : Ds. Pen-pen mundu Alamat : Ds. Pen-pen mundu

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Gol. Darah: O Gol. Darah : O

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Tgl Masuk : 12 Mei 2015

II. Anamnesis

- Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled diantar Puskesmas Mundu

jam 11.45 WIB dengan PEB. Keluhan mules belum dirasakan. Belum

keluar air-air, darah maupun lendir. Pasien mengeluhkan pusing. Riwayat

kejang disangkal.

- Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Ibu mengatakan ini adalah hamil anak pertama dengan umur kehamilan

37-38 minggu dan belum pernah keguguran.

- Riwayat Menstruasi :

HPHT : 26 Agustus 2014

Menarche : 10 tahun

Siklus Haid : 30 hari

Lama Haid : 5-6 hari

Dismenore : (-)

- Riwayat ANC :

Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara teratur di

bidan desa. Gerak janin masih dirasakan. Suntik TT2.

- Riwayat Pernikahan :

Pasien menikah 1x selama 1 tahun.

- Riwayat Kb : (-)

- Riwayat Imunisasi : (-)

- Riwayat Menyusui : (-)

- Riwayat Pribadi dan Sosial

Merokok, alcohol disangkal oleh pasien.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak 1 minggu yang lalu.

Sebelum hamil, tekanan darah pasien normal. Riwayat penyakit jantung, ginjal,

diabetes mellitus, asma disangkal oleh pasien. Riwayat alergi makanan mapun

obat-obatan disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :

TD : 170/ 110 mmHg

HR : 88x/ menit

RR : 22x/ menit

S : 36,00C

BB : (-)

TB : (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak :

- Pulmo : - Inpeksi : Bentuk simetris, pernafasan kanan = kiri simetris.

- Palpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi pernapasan simetris,

fremitus taktil simetris.

- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.

- Auskultasi : Vbs kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-.

- Cor : - Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

- Palpasi : Nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS 5 linea

midclav sinsitra.

- Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal

dextra, batas apex jantung di ICS V linea midclav sinistra, batas

pinggang jantung di ICS II parasternal sinistra.

- Auskultasi : DJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : - Inspeksi : Bentuk cembung lembut, hernia umbilikalis (-)

- Auskultasi : Bising usus (-)

- Perkusi : PS/ PP -/-

- Palpasi : Defans muscular (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, oedem (-)

b. Status Obstetrik

Leopold I : 2 jari di bawah proc. Xypoideus, teraba bulat, lunak, tidak bisa

digerakkan. Kesan bokong

Leopold II : Tekanan terbesar di kanan, bagian kecil di kiri

Leopold III : Teraba bulat, keras, bisa digerakkan. Kesan kepala

Leopold IV : Belum masuk PAP

DJJ : 148x/ menit

TFU : 28 cm

His : (-)

c. Pemeriksaan Dalam

V/v : Tidak ada kelainan

Pembukaan : 1 cm

Porsio : Porsio tebal & lunak

Ketuban : (+)

Hodge : Hodge 1

Letak anak : Letak kepala

IV. Diagnosis Kerja

G2P0A1 Gravida 37-38 minggu dengan PEB.

V. Penatalaksanaan

-