STATUS UJIAN DOKTER MUDA

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kedokteraan Jiwa RSUP Prof. Dr. Sardjito

Diajukan Kepada Penguji Yth.dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJ

disusun oleh:

Chatarina Ratna Kurniasari09/288912/KU/13445BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2013

STATUS PSIKIATRI PASIEN UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Bp.NUmur

: 33 tahun Jenis kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam

Alamat: Rajek Kidul, RT 005 RW 023, Tirtoadi, Mlati, Sleman, YogyakartaPekerjaan

: Tukang bangunanPendidikan

: SMPSuku

: Jawa

Status Perkawinan: Sudah menikahTanggal Masuk RSS: 7 Juni 2013 Nomor Rekam Medis: 01.63.82.xx

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dilakukan terhadap:

IdentitasSumber 1

NamaBpk. Jumbadi

Jenis KelaminLaki-Laki

AgamaIslam

AlamatRajek Kidul, RT 005 RW 023, Tirtoadi, Mlati, Sleman, Yogyakarta

PekerjaanKaryawan Swasta

HubunganKakak kandung

Lama kenal33 tahun

Sifat PerkenalanAkrab

A. Sebab utama Dibawa Ke Rumah Sakit

Kurang lebih 3 bulan ini pasien terganggu dengan suara-suara tanpa wujud.B. Riwayat Penyakit SekarangKurang lebih 3 bulan SMRS pasien mengalami perubahan tingkah laku karena terganggu dengan suara-suara tanpa wujud yang menyuruhnya membunuh orang lain. Pasien menjadi bingung dan malah beberapa kali melakukan usaha bunuh diri. Pasien sudah berobat ke RSPN, tetapi diagnosis dan terapi tidak ada informasi. Pasien hanya berobat jalan di RSPN, Akan tetapi pasien tidak melakukan kontrol rutin dan sempat tidak meminum obat.1 hari SMRS keluhan muncul lagi, pasien berusaha melakukan usaha bunuh diri lagi.

HMRS pasien dibawa ke poliklinik psikiatri RSS.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatri

Pasien pernah dimondokkan di RS PN. Ini merupakan pertama kalinya pasien dimondokkan di RSS. Medis Umum

Tidak ada penyakit penyerta pada pasien. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat Adiktif

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan, alkohol, zat adiktif. Pasien seorang perokok (kurang lebih 1 bungkus/ hari). Kesimpulan Riwayat Dahulu

Yang Mendahului Penyakit:

Faktor Organik

: hipertensi(-) ,demam (-), nyeri kepala (-), riwayat trauma (-),kejang(-) Faktor Psikososial: masalah dengan istri yang mengajak pulang ke rumahnya.Faktor Predisposisi: Kepribadian: cenderung pendiam Lain-lain

: -Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Opname: pernah berobat di RS PN Riwayat Penggunaan Obat: tidak ada Riwayat Trauma Kepala

: tidak ada

Riwayat Penyakit Neurologis: tidak ada

D. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Ayah dan ibu OS masih hidup. Pasien memiliki 1 orang anak. Dari keluarga, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.Silsilah keluarga:

Keterangan:

Orang sakit (perubahan perilaku)E. Anamnesis Sistem

- Jantung: berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

- Sistem Saraf Pusat: pusing (-), kejang (-), demam (-)

- Respirasi: batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)

- Digesti: muntah (-), mual (-), BAB normal

- Urogenital: BAK normal

- Integumentum: tak ada masalah

- Muskuloskeletal: tak ada masalah

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan secara normal di dukun beranak dengan berat badan lahir tidak ada informasi. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami keluhan-keluhan atau penyulit yang berarti.B. Masa Anak-AnakPasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pola pengasuhan biasa saja, demokratis, tidak otoriter maupun dimanja. Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak seusianya termasuk dalam hal berjalan dan berbicara.C. Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama. Dari alloanamnesis diperoleh informasi bahwa pasien lulus dari SMP.Riwayat PekerjaanOS bekerja sebagai tukang bangunan.Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam dan rajin beribadah. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah 1 kali dan mempunyai seorang anak laki-laki berusia 5 bulan.

Riwayat Militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan maupun memiliki pengalaman yang berkaitan dengan bidang militer. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan polisi.

Hubungan Sosial

Hubungan sosial pasien dengan keluarga, teman, dan pekerjaan baik. Sikap keluarga terhadap pasien juga mendukung. Status Sosial Ekonomi

Status ekonomi menengah ke bawah. Kebiasaan

Pasien sehari-hari bekerja sebagai tukang bangunan. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama isteri, anaknya yang masih bayi, adik ipar, adik kandung, dan kedua orangtuanya. Isteri tidak bekerja. Riwayat PsikoseksualSebelum menikah pasien belum pernah berhubungan badan, dan hubungan badan pertama kali dengan isteri. IV. KESIMPULAN ALLOANAMNESIS Dihadapkan seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun yang dibawa ke RSUP. Prof. Dr. Sardjito karena perubahan tingkah laku berupa berupa tidak bisa tidur karena mendengar suara bisikan, bingung, melukai diri sendiri dengan gunting, pisau, setrum. Pasien mengalami penurunan fungsi peran dan fungsi pekerjaan . Faktor predisposisi berupa faktor psikososial. V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKA. Status Internus

Keadaan umum: Baik, Compos Mentis, Kesan Gizi CukupTanda Vital: TD 120/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 16x/mnt, T 36,5 C

Kepala

: konjungtiva anemik (-), sklera ikterik (-)

Leher

: Pembesaran limfonodi (-)

Jantung

: S I-II murni, bising (-)

Paru

: Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

Abdomen

: Bising usus (+), tidak ditemukan adanya kelainan

Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis

Nervi craniales: tidak ditemukan adanya kelainan

Motorik

: tidak ada kelainan

Refleks fisiologis: (+/+) normal

Refleks patologis: (-/-)

Kesan

: tidak ada kelainan

C. Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan EKG, darah rutin, fungsi hepar, fungsi ginjal, dan GDS.Laboratorium:

Eritrosit4,91 jt/ml (dbn)

LeukositLeukositosis, neutrofilia

SGOT 49 u/l

SGPT 48 u/l

BUN 14 mg/dl

Creatinin 1,14 mg/dl

GDS193 g/dl

Elektrokardiografi:

Irama sinus, tidak ada kelainan, dalam batas normal.

D. Pemeriksaan Psikologis

Tidak diperiksa.VI. PEMERIKSAAN PSIKIATRI Kesan Umum

: nampak seorang laki-laki, kesan sesuai umur, rawat diri kurang baik, gizi cukup.

Kesadaran

: Compose Mentis. Orientasi

: O/W/T/S Baik Sikap Tingkah Laku: kooperatif, normoaktif, cenderung ingin bunuh diri. Bentuk Pikir

: non-realistik

Isi Pikir

: waham (+) kendali pikir, berdosa, magic mystic. Progresi Pikir

: relevan, koheren Roman muka

: hipomimik

Afek

: inappropriate, menyempit Mood

: cemas, takut, bingung. Hubungan Jiwa

: mudah Perhatian

: mudah ditarik,mudah dicantum

Persepsi

: halusinasi (-) ; ilusi (-) Memori

: dalam batas normal

Gangguan intelegensi: sesuai umur/ pendidikan Tilikan Diri/ Insight: derajat 5VII. RANGKUMAN DATA YANG DI DAPATAnamnesis : Pasien mengalami perubahan tingkah laku berupa berupa tidak bisa tidur karena mendengar suara bisikan, lalu bingung dan menjadi melukai diri sendiri dengan gunting, pisau, setrum. Pasien mengalami penurunan fungsi peran dan fungsi pekerjaan. Faktor predisposisi berupa faktor psikososial. Pemeriksaan psikiatri : compose mentis, rawat diri kurang baik, orientasi baik, bentuk pikir non-realistik, isi pikir terdapat waham kendali pikir, berdosa, dan magic mystic, bicara relevan dan koheren, didapatkan halusinasi auditorik, perhatian mudah ditarik mudah dicantum, insight derajat 5.VIII. DIAGNOSIS BANDING Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0)

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien

a.Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua atau lebih gejala bila gejala tersebut kurang tajam atau kurang jelas):

a. thought echo, atau thought insertion or withdrawal, atau thought broadcasting

b. delusion of control, atau delusion of influence, atau delusion of passivity, atau delusional perception

c. halusinasi auditorik:- suara halusinasi yang berkomentar secara terus terhadap perilaku pasien, atau- mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di anatar berbagai suara yang berbiacra) atau- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.d. waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa.Terpenuhi

b.Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

a. halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-mingguatau berbulan-bulan terus menerus.

b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme.

c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

d. gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.Tidak Terpenuhi

c. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).Terpenuhi

d.Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial. Terpenuhi

e.Sebagai tambahan : Halusinasi dan/ atau waham harus menonjol;

a. suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).

b. halusinasi pembauan atat pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c. waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikeja-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.Terpenuhi

Skizofrenia Tidak Terinci (F20.3) ( Setelah beberapa hari terapi, gejala paranoid pasien tidak cukup menonjol.Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien

a.Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.Terpenuhi

b.Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.Terpenuhi

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0)Aksis II: Cenderung skizoidAksis III: tidak ada diagnosis aksis III

Aksis IV: permasalahan keluargaAksis V: GAF 60-51 , gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

X. PENATALAKSANAAN

Terapi biologi: Farmakoterapi: Haloperidol 2 x 1,5mg

Trihexyphenidyl 2 x 2 mg Terapi psikososial: Dirangsang bertingkah laku yang berguna/positif. Terapi kerja Edukasi: Penyakit ini adalah penyakit kronis yang perlu dikendalikan dengan obat, oleh karena itu perlu kontrol teratur. Pasien harus tetap diajak berfungsi sosial. Ekspresi emosi keluarga harus positif, tetap mendukung dan membantu pasien.XI. PROGNOSIS

Premorbid:

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga: tidak ada (baik)

Status perkawinan

: menikah (baik)

Dukungan keluarga

: baik (baik)

Status sosial ekonomi

: kurang (jelek)

Stressor

: jelas(baik) Kepribadian

:cenderung skizoid (jelek)Morbid:

Onset usia

: muda (jelek)

Jenis penyakit

: psikotik (jelek)

Perjalanan penyakit

: kronis (jelek)

Penyakit organik

: tidak ada (baik)

Regresi

: ada (buruk)

Respon terapi

: baik(baik)Prognosis: Dubia ad Bonam5