5

STATUS PASIEN

A. Identitas Nama: Tn. M Jenis kelamin: Laki-laki Usia: 27 tahun Pendidikan: Tamat SMP Pekerjaan: Pedagang Alamat: Penataran RT 03 RW 06, Blitar Agama: Islam Suku: Jawa Tanggal periksa: 12 Maret 2014 No. DMK: 14566992

B. Anamnesis Keluhan Utama : Mata kanan melihat kabur Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik mata RSD Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan mata kanan melihat kabur. Awalnya pasien pernah terkena lemparan batu pada mata kanannya 5 tahun yang lalu. Setelah itu mata kanan pasien mulai kabur dan pasien berobat ke RS Budi Rahayu dan dilakukan operasi. Sejak 3 tahun ini mata kanan melihat kabur kembali dan semakin parah. Pasien juga mengeluhkan rasa silau apabila mata terkena cahaya matahari atau terkena lampu dimalam hari. Tidak didapatkan adanya nyeri pada mata atau cekot-cekot, pusing (-).

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan pernah sakit seperti ini 5 tahun yang lalu. Pasien menyangkal menderita sakit tekanan darah tinggi dan kencing manis. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti pasien. Keluarga tidak memiliki riwayat sakit tekanan darah tinggi, kencing manis dan alergi. Riwayat PengobatanPasien pernah operasi dengan indikasi katarak pada mata kanan 5 tahun yang lalu di RS Budi Rahayu. Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Riwayat KebiasaanPasien mengaku sehari - harinya makan makanan 3 kali sehari dan teratur.

C. Pemeriksaan Fisika) Status Generalis KU : cukupKesadaran: compos mentis, GCS 456Vital sign: tidak dilakukanb) Review of System Kulit : sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), petechie (-) Kepala: normocephal (+), simetris (+), sianosis (-) Mata : Lihat status oftalmologi. Hidung: sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-) Mulut : sianosis bibir (-), bibir kering (-), lidah kotor (-) Telinga : otorrhea (-), pendengaran berkurang (-), pembesaran KGB pre-aurikular (-) Tenggorokan : pharing hiperemis (-) Leher : lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-) Thorax: normochest, simetris, retraksi (-) Abdomen : datar, supel Sistem collumna vertebralis : deformitas (-) Ekstremitas : akral hangat (+), edem (-)

Status Oftalmologi GTabel Status OftalmologiNo.PemeriksaanOculi dextraOculi sinistra

1.Visus1/~0,4

2.Lapang pandangNormalNormal

3.Gerakan bola mataBaik ke segala arah, nistagmus (-)Baik ke segala arah, nistagmus (-)

4.PalpebrasuperiorEdema--

Hiperemi--

Papil--

Entropion--

SiliaNormalNormal

Sikatrik--

5.Palpebra inferiorSiliaNormalNormal

Trikiasis--

Hiperemi--

Edema--

6.Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva--

Injeksi siliar--

7.KorneaJernih Permukaan cembungInfiltrat (-)Jernih Permukaan cembungInfiltrat (-)

8.Bilik mata depanDalamHifema (-)Hipopion (-)DalamHifema (-)Hipopion (-)

9.IrisWarna coklatSinekia (-)Warna coklatSinekia (-)

10.PupilBentukBundar sentralBundar sentral

Refleks(+)(+)

11.LensaPseudofakiajernih

12.TIO (palpasi)NormalNormal

13.Iris shadow test++

14.Slit lamp dengan fluoresceinTidak dilakukanTidak dilakukan

15.FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

Gambar mata kanan pasien

D. Resume Pasien datang dengan keluhan mata kanan melihat kabur. Pasien pernah terkena lemparan batu pada mata kanannya 5 tahun yang lalu. Setelah itu mata kanan pasien mulai kabur dan pasien berobat ke RS Budi Rahayu dan dilakukan operasi. Sejak 3 tahun ini mata kanan melihat kabur kembali dan semakin parah. Pasien juga mengeluhkan rasa silau apabila mata terkena cahaya matahari atau terkena lampu dimalam hari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus okuli dextra 1/~ dan okuli sinistra 0.4, Pseudofakia okuli dextra dan iris shadow test (+) pada oculi dextra.E. Working Diagnosa Katarak traumatik okuli dextra F. Penatalaksanaan Medikamentosa Cendoxitrol 1x1 tetes OD Valisanbe 1x 1 tetes Non medikamentosa KIE : Menjelaskan pada penderita dan keluarga bahwa pandangan mata kanan yang kabur disebabkan katarak pada lensa mata. Menjelaskan tentang pentingnya operasi ekstraksi katarak, persiapan, jenis tindakan, kelebihan dan kekurangan, serta komplikasi yang mungkin terjadi setelah operasi. Menjelaskan tentang komplikasi yang akan terjadi bila tidak dioperasi. Pro ektraksi katarak okuli dekstra + IOL dengan anestesi lokal

G. Prognosis Ad Visam: dubia ad bonam Ad Sanam: dubia ad bonam Ad Cosmeticam: dubia ad bonam Ad Vitam: dubia ad bonam

1