STATUS UJIAN

LAKI-LAKI 69 TAHUN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI

KRONIK EKSASERBASI AKUT DENGAN MASALAH CONGESTIF

HEART FAILURE NYHA 2, HIPERTENSI HEART DISEASE

Fahmi Wahyu Rakhmanda

G99112068

Penguji Pembimbing

Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P (K), MARS. dr. Anita

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama Pasien : Tn.H

Usia : 69 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 31 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 31 Juli 2013

B. DATA DASAR

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk,bunyi

ngik – ngik (+). Sesak berkurang jika istirahat. Sesak dirasakan bertambah

berat setelah kecapekan. Sesak juga disertai bunyi ngik – ngik. Sesak tidak

dipengaruhi udara dingin, debu, atau setelah makan makanan tertentu.

Pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk memberat kurang lebih 2 hari.

Batuk disertai dahak kental berwarna putih kekuningan. Batuk disertai

demam sumer – sumer 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien tidak

mengeluhkan mual muntah, nafsu makan menurun, dan berat badan turun.

Saat ini, Pasien juga merasakan nyeri menjalar sampai ke pundak, nyeri

dada dirasakan saat sesak atau batuk. Nyeri ulu hati (-), BAK dan BAB

tidak ada kelainan

Tujuh tahun yang lalu, pasien sudah merasakan sesak, di mana 2

tahun ini makin memberat. Sesak kambuh bila pasien kecapekan bila tidak

kambuh pasien dapat beraktivitas tetapi pelan – pelan. Pasien nyaman

tidur dengan 1 – 2 bantal Batuk sebelumnya sudah dirasakan kurang lebih

7 tahun, dahak terasa di dada, kadang susah keluar kurang lebih 1 tahun ini

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat asma : disangkal

b. Riwayat alergi : disangkal

c. Riwayat darah tinggi : (+) 8 tahun yang lalu, kontrol di poli

jantung rutin diberi obat digoxin,aspilet, ISDN, furosemid,

spimorolakton, Ranitidin, dan vitamin B complex

d. Riwayat sakit gula : disangkal

e. Riwayat sakit jantung : (+) 8 tahun yang lalu kontrol di poli

jantung rutin diberi obat digoxin,aspilet, ISDN, furosemid,

spimorolakton, Ranitidin, dan vitamin B complex

f. Riwayat kontrol di paru : (+) pernah spirometri hasil obstruksi ringan

kenaikan VEP1 post BD = 160 ∞ 11,1%

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat asma : disangkal

b. Riwayat alergi : disangkal

c. Riwayat darah tinggi : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat sakit gula : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : (+) sejak + 47 tahun yang lalu, 24 batang

sehari. Index Brinkman 47 x 24 = 1128

(berat).

b. Riwayat minum alkohol : disangkal

c. Riwayat olahraga : jarang

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 69 tahun. Pasien bekerja

sebagai petani. Saat ini berobat dengan fasilitas JAMKESMAS

7. Riwayat Gizi

Sebelum sakit pasien makan teratur 3-4 kali sehari, sebanyak

masing-masing 1 piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu dan kadang-

kadang ayam atau ikan.

C. ANAMNESA SISTEMIK

Keluhan utama : Sesak

Kulit : Sawo matang, kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal

(-), luka (-), kuning (-).

Kepala : Sakit kepala (-),pusing (-),rambut mudah dicabut (-),

rambut mudah rontok (-)

Mata : Pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-),

pandangan berputar-putar (-/-), berkunang-kunang

(-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-), gatal (-).

Telinga : Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), pucat (-), sariawan

(-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-

pecah (-), luka pada sudut bibir (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), gatal (-).

Sistem Respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+) berwarna

putih kekuningan, mengi (+).

Sistem Cardiovaskuler : Nyeri dada (+) menjalar sampai ke pundak, terasa

tertekan (-), rasa berdebar (-), sesak nafas karena

aktivitas (+)

Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+),

BAB (+) normal, perut sebah (-), nyeri ulu hati (-), ,

kembung (-).

Sistem Genitourinaria : Nyeri saat BAK (-), panas (-), darah (-), nanah (-),

anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-),

BAK warna seperti teh (-).

Sistem Muskuloskeletal: Lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak

sendi (-).

Ekstremitas : Atas Kanan/ Kiri: Luka (-), nyeri (-), tremor (-),

kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-).

Bawah Kanan/Kiri: Luka (-), nyeri (-), tremor (-),

kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-).

Neuropsikiatri : Kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),

lumpuh (-), gelisah (-), mengigau(-).

D. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Juli 2013

Keadaan umun : sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

Status gizi : BB = 60 kg

TB = 165 cm

BMI = 21,6

Kesan: cukup

Vital Sign : Tensi : 180/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respiratory rate : 28 x/menit

Temperatur : 36 oC

SaO2 : 95% (O2 ruangan)

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP ≠ meningkat, pembesaran limfonodi servikal (-),

leher kaku (-).

Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),

spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga

melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Cor : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Anterior :

I: Statis : normochest, simetris, retraksi (-)

Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri,retraksi(-)

P: Fremitus raba kanan = kiri

P: Sonor/sonor

A: SDV (+/+), ST (+/+), wheezing (+/+) inspirasi dan

ekspirasi RBK (+/+)

Posterior :

I: Statis : normochest, simetris, retraksi (-)

Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri,retraksi(-)

P: Fremitus raba kanan = kiri

P: Sonor/sonor

A: SDV (+/+),ST (+/+), wheezing (+/+) inspirasi dan

ekspirasi RBK (+/+)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba

Extremitas :

Atas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-),

spoon nail (-/-)

Bawah : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-),

spoon nail (-/-)

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah

31/07/2013 Satuan Nilai Rujukan

Hb 14,2 gr/dl 13,5-17,5

Hematokrit 42 % 33-45

AE (uL) 4,36 106/uL 4,50-5,90

AL 7,3 103/uL 4,5-11,00

AT 170 103/uL 150-450

GDS 116 mg/dl 60-140

Ureum 41 mg/dl <50

Kreatinin 1,0 mg/dl 0,9-1,3

Na+ 137 mmol/L 136-145

K+ 4,2 mmol/L 3,5-5,1

Cl 104 mmol/L 98-106

Analisis Gas Darah

31/07/2013 satuan Nilai rujukan

pH 7.470 7.310-7.420

BE 3.6 Mmol/L -2-+3

PCO2 39.0 mmHg 27.0-41.00

PO2 85.0 mmHg 83.0-108.0

HCO3 27.9 Mmol/L 21-28

Total CO2 29.2 Mmol/L 19.0-24.0

O2 saturasi 97.0 % 94.0 – 99.0%

Oksigen ambil : oksigen ruang (2 lpm)

Kesan AGD : Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Pemeriksaan Foto Thorax PA / Lateral

Identitas : Tn. H 69 tahum

Foto Thorak proyeksi PA diambil di RSUD Dr. Moewardi tanggal 31 Juli

2013

Kekerasan cukup

Simetris

Trakea di tengah

Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior lancip

Hemidiafraghma kanan kiri berbentuk kubah

Cor: membesar dengan CTR > 50%

Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedu lapang paru, corakan bronkovaskuler

meningkat

Kesan : Cardiomegali

Bronchitis

Pemeriksaan EKG (14 Juli 2013)

Sinus Aritmia

Heart rate 92 x / menit

Normoaxis

T inverted di V4 dan V5

Konsultasi jantung 31 Juli 2013:

Hasil konsultasi jantung:

Ass: CHF NYHA II

HHD

Tatalaksana: Diet jantung 1500 Kkal

Aspilet 1 x 80 mg

ISDN 3 x 5 mg

Furosemid 40 mg 1 – 0 – 0

Spinorolakton 25 mg 1 – 0 - 0

F. Resume

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk,bunyi ngik –

ngik (+). Sesak berkurang jika istirahat. Sesak dirasakan bertambah berat

setelah kecapekan. Sesak juga disertai bunyi ngik – ngik. Sesak tidak

dipengaruhi udara dingin, debu, atau setelah makan makanan tertentu. Pasien

juga mengeluhkan batuk. Batuk memberat kurang lebih 2 hari. Batuk disertai

dahak kental berwarna putih kekuningan. Batuk disertai demam sumer –

sumer 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Saat ini, Pasien juga merasakan

nyeri menjalar sampai ke pundak, nyeri dada dirasakan saat sesak atau batuk.

Tujuh tahun yang lalu, pasien sudah merasakan sesak, di mana 2 tahun

ini makin memberat. Sesak kambuh bila pasien kecapekan bila tidak kambuh

pasien dapat beraktivitas tetapi pelan – pelan. Pasien nyaman tidur dengan 1 –

2 bantal Batuk sebelumnya sudah dirasakan kurang lebih 7 tahun, dahak

terasa di dada, kadang susah keluar kurang lebih 1 tahun ini.

Pasien pernah spirometri hasil obstruksi ringan kenaikan VEP1 post BD

test VEP1 = 160 ∞ 11, 1%

Dari pemeriksaan fisik tanggal 31 Juli 2013 didapatkan keadaan

umum pasien tampak sesak, compos mentis, gizi kesan

normal. Tekanan darah: 180/90 mmHg; nadi: 80 x/menit; RR: 28 x/menit;

T: 36.0 oC; SaO2 : 98% (O2 2 lpm).Pada pemeriksaan paru

didapatkan wheezing (+/+) di seluruh lapang paru saat

inspirasi dan ekspirasi, ronkhi basah kasar di kedua lapang paru.

Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak

didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan analisis gas darah

didapatkan alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Abnormalitas

Anamnesis:

1. Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak dirasakan

terus menerus,bunyi ngik – ngik (+).Tujuh tahun yang lalu, pasien

sudah merasakan sesak, di mana 2 tahun ini makin memberat.

2. Batuk memberat kurang lebih 2 hari dengan dahak berwarna putih.

Batuk sebelumnya sudah dirasakan kurang lebih 7 tahun, dahak terasa

di dada, kadang susah keluar kurang lebih 1 tahun ini

Pemeriksaan fisik:

1. Tampak sesak

2. Wheezing di kedua lapang paru saat inspirasi maupun

ekspirasi

3. RBK di kedua lapang paru

Pemeriksaan Penunjang:

1. Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

G. Diagnosis

PPOK Eksaserbasi Akut

Dengan masalah : CHF NYHA II dan Hipertemsi Heart Disease

G. Terapi

O2 2 lpm ∞ AGD

Nebulizer Berotec : Atroven 0,8 : 0,2/ 6 jam

IVFD RL 20 tpm + drip Aminovel 240 mg/ 6 jam

Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam

GG 3 x 100 mg

OBH 3 x 1 C

B complex 3x 1

H. Planning

Sputum Mo/G/K/R

Spirometri bila stabil

Konsul fisioterapi

J. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam