CASE REPORT

STATUS UJIAN BAGIAN JIWA

DATA PASIENNama lengkap:

Jenis kelamin:

Umur:

Status marital:

Alamat:

Pendidikan:

Agama:

Suku bangsa:

Pekerjaan:

Tanggal pemeriksaan:

KELUHAN UTAMAWawancara:RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT SERUPA DALAM KELUARGA

RIWAYAT PENGOBATANRIWAYAT HIDUP PENDERITAMasa dikandung dan sekitar persalinan

Masa Bayi

Masa Prasekolah dan Masa sekolah

Masa Pubertas

RIWAYAT MEDIS DAN PSIKIATRIK LAIN

KEPRIBADIAN SEBELUM SAKITRIWAYAT PERKAWINAN

HUBUNGAN SOSIALPEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum:

Kesadaran

:Tekanan darah:

Nadi:

Respirasi:

Suhu:

Keadaan gizi:

Kulit:

Kepala:

Mata:

Pupil:

Hidung:

Leher:

Dada:

Jantung:

Paru-paru:

Perut:

Hati:

Limpa:

Bising usus:

Anggota gerak:

Atas:

Bawah:

KGB:

STATUS PSIKIATRIKUSKesan umum

:

Kesadaran

: Roman muka

: Kontak/rapport

: Orientasi Tempat

:

Waktu

: Orang

:

Ingatan

Remote

:

Recent Past

:

Recent

:

Immediate retention &Recall: Perhatian

: Persepsi

Ilusi

: Halusinasi

: Pikiran

Bentuk

: Jalan

:Isi

: Wawasan penyakit

: Emosi

: Tingkah laku

: Bicara

: Dekorum Kebersihan: Sopan santun : Kooperatif: USULAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN:

PSIKODINAMIKA

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I:

Axis II:

Axis III:

Axis IV:

Axis V:

PROGNOSIS

RENCANA TERAPIPreseptor

Mahasiswa

(....................................)

(..........................................)