7/27/2019 Status Ujian Ilmu Penyakit Mata Geraldi

1/6

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

dr.Med. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun oleh :

Geraldi Ayub Fujiwan Tombe

0861050066

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE AGUSTUS 2013 SEPTEMBER 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

7/27/2019 Status Ujian Ilmu Penyakit Mata Geraldi

2/6

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Geraldi Ayub Fujiwan Tombe

NIM : 0861050066

Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2013

Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 70 tahun

Alamat : Karang eneng, Sleman No.12

Pekerjaan : Pedagang

II. ANAMNESIS ( Tanggal 11 September 2013)

Keluhan Utama :

Penglihatan menurun pada mata kanan sejak 1 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan :

Mata merah, Sakit, dan berair

Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke poli mata RS. Dr. YAP dengan keluhan

penglihatan menurun pada mata kanan. Hal ini dirasakan 1 minggu yang

lalu, dimana pasien mulai merasakan penglihatan mulai menurun dan

semakin bertambah. Pasien juga merasakan pusing, mual (+), muntah (-).

Untuk menguranginya 3 hari sebelumnya pasien berobat ke puskesmas

dekat rumahnya. Kemudian pasien diberikan obat tetes mata yang pasien

7/27/2019 Status Ujian Ilmu Penyakit Mata Geraldi

3/6

lupa nama obatnya, namun keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluh

mata kanannya terasa lebih merah, sakit dan berair. Mata terasa silau

disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat kencing manis, darah tinggi, dan alergi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Penyakit/Gejala klinik yang ada hubungan dengan keluhan : Disangkal

B. STATUS OFTALMOLOGI

Pemeriksaan Umum

OD OSKeadaan Sekitar Mata Tenang Tenang

Keadaan Umum Mata Tampak sakit sedang Tampak sakit ringan

Kedudukan Bola Mata Simetris, ditengah Simetris, ditengah

Pergerakan Bola Mata Normal Normal

Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Asies Visus

Sebelum dikoreksi

Sesudah dikoreksi

1/300 Ph tidak maju

Tidak dikoreksi

6/18 Ph tidak maju

Tidak dikoreksi

Supersilia Tenang Tenang

Silia Tenang Tenang

Palpebra Edema (+) Tenang

Margo Palbebra Sup/Inf Tenang Tenang

Konjungtiva Tarsalis Hiperemis Tenang

Konjungtiva Forniks Hiperemis TenangKonjungtiva Bulbi Hiperemis Tenang

7/27/2019 Status Ujian Ilmu Penyakit Mata Geraldi

4/6

Injeksi Episkleral (+)

Sensibilitas (+)

Injeksi (-)

Sensibilitas (+)

KorneaEdema (+), keruh

Arcus senilis (+)

Jernih

Arcus Senilis (+)Sklera Hiperemis Putih

COA Dangkal Dangkal

Iris

Radier, Abu-abu,

Kripta tidak terlihat,

Sinekia ( - )

Radier, Coklat tua,

Kripta (+), Sinekia ( - )

Pupil

Bulat, anisokor,

Diameter : 6mm

Reflek Cahaya ( - )

Bulat, anisokor,

Diameter : 4mm

Reflek cahaya ( - )

LensaKeruh

Tes bayangan (-)

Keruh

Tes bayangan (-)

Tonometri (palpasi) Keras Lunak

IV. RESUME

Seorang wanita, usia 70 tahun, datang ke poli mata RS. Dr. YAP

dengan keluhan utama mata kanan mengalami penurunan penglihatan sejak

1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan pusing (+), mual (+), mata

merah, sakit dan berair.

Penyakit terdahulu : Disangkal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Dari pemeriksaan Oftalmologis didapatkan :

OD OS

Asies Visus

Sebelum dikoreksi

Sesudah dikoreksi

1/300 PH tidak maju

Tidak dikoreksi

6/18 PH tidak maju

Tidak dikoreksi

Konjungtiva Tarsalis Hiperemis Tenang

Konjungtiva Forniks Hiperemis Tenang

7/27/2019 Status Ujian Ilmu Penyakit Mata Geraldi

5/6

Konjungtiva Bulbi Hiperemis Tenang

Kornea Edema , keruh (+) Tenang

COA Dangkal Dangkal

Iris

Diameter : 6mm

RCL : -

RCTL : -

Diameter : 4mm

RCL : -

RCTL : -

Lensa Keruh Keruh

Tonometri (Palpasi) Keras Lunak

V. DIAGNOSA KLINIS

OD : Glaukoma akut primer sudut tertutup + Katarak senilis Insipien

OS : Susp. Glaukoma primer sudut tertutup + Katarak senilis Insipien

VI. DIAGNOSA BANDING

Uveitis Akut OD

Keratitis Akut OD

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Funduskopi

Gonioskopi

VIII. PENATALAKSANAAN

Timolol

Asetozolamide 250 mg

Pilokarpin 2% tetes mata

Rencana operasi trabekulektomi OD

VIII. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Bonam BonamAd sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

7/27/2019 Status Ujian Ilmu Penyakit Mata Geraldi

6/6

Ad functionum Ad malam Dubia ad Bonam

IX. KOMPLIKASI

Gangguan Penglihatan

Kerusakan nervus Optikus