KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS BHAKTI YUDHA

Nama : Sebastian Kusuma Sidharta

NIM : 11-2012-305

Dr pembimbing : dr. Hardhi Pranata SpS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. LA

Umur : 32 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : menikah

Pekerjaan : Pegawai kebersihan

Dirawat diruang : 808

Tanggal masuk : 5 Agustus 2015

II. SUBJEKTIF

Autoanamnesis, tanggal : 10 Agustus 2015 pukul : 11.00 WIB

Keluhan utama : nyeri menjalar dari pinggang kiri sampai ke tungkai kiri sejak ±3 bulan

yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Os datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri menjalar dari pinggang kiri sampai ke

tungkai kiri sejak ± 3bulan yang lalu. Nyeri dirasakan pertama kali sejak ± 1 tahun yang lalu

pada daerah pinggang saja dan tidak terlalu mengganggu.

Nyeri dirasakan sangat mengganggu sejak ± 6 bulan yang lalu dan os mengalami

kesulitan gerak akibat nyerinya. Nyeri juga menjalar dan disertai kesemutan. Nyeri

bertambah buruk bila os membungkuk, saat akan duduk dari posisi tidur, dan saat akan

berdiri dari posisi duduk.

1

Nyeri tidak disertai dengan demam, mual-muntah, kesulitan BAB dan BAK,

gangguan ereksi, lemas sebelah, muncul bagian yang kebas/tebal, batuk lama, maupun

benjolan di daerah pinggang. Os juga tidak memiliki riwayat kontak dengan penderita TB.

Pada saat ini, os sedang dalam perawatan post laminektomi. Os mengatakan nyeri

sudah berkurang dibandingkan saat os masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat Hipertensi : (-)

- Riwayat Diabetes Mellitus : (-)

- Riwayat Penyakit Jatung : (-)

- Riwayat Stroke : (-)

- Tuberkulosis : (-)

Riwayat penyakit dahulu

Os tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, tumor atau keganasan, maupun keluhan

batuk lama. Os memiliki riwayat kecelakaan saat berkendara ± 10 tahun yang lalu. Tetapi

dahulu os tidak memiliki keluhan saat jatuh.

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi:

Status ekonomi kurang.

III. OBJEKTIF

1. Status presens

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. GCS : E4 V5 M6

c. TD : 110/80 mmHg

d. Nadi : 80x / menit, reguler, kuat angkat

e. Pernafasan : 20x / menit

f. Suhu : 36.30oC

g. Kepala : normocephali, simetris kanan dan kiri

h. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, simetris, pupil

isokor, bulat, Ø 3mm/ Ø 3mm, Reflek Cahaya Langsung +/+, RCTL +/+

2

i. Leher : trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

j. Dada : Simetris, statis dan dinamis

k. Paru : Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)

l. Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

m. Perut : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal,

n. Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : wajar

b. Perasaan hati : baik

c. Tingkah laku : wajar

d. Ingatan : baik

e. Kecerdasan : baik

3. Status neurologikus

a. Kepala

bentuk : normocephali

nyeri tekan : (-)

simatris : simetris

pulsasi : tidak dilakukan

b. leher

sikap : simetris

pergerakan : aktif kesegala arah

kaku kuduk : (-)

Neurologis

Pemeriksaan Saraf Kranialis

i) Nervus Olfaktorius (N. I)

Penciuman : subyektif : tidak ada gangguan mencium bau

ii) Nervus Optikus (N. II):

Kanan Kiri

Tajam penglihatan 6/60 6/60

Pengenalan warna Baik Baik

3

Lapang pandang Baik Baik

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

iii) Nervus Okulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus Abducens

(N. VI)

Kanan Kiri

Kelopak mata Normal Normal

Endoftalmus - -

Eksoftalmus - -

Pergerakan mata Baik kesegala arah Baik kesegala arah

Diplopia - -

Doll’s Eye Tidak dilakukan

Pupil:

iv) Nervus Trigeminus (N. V)

Membuka mulut Baik, tidak ada bagian yang tertinggal

Mengunyah Baik, tidak ada bagian yang tertinggal

Menggigit Baik, tidak ada bagian yang tertinggal

Refleks kornea Tidak dilakukan

Sensibilitas (+)

v) Nervus Facialis (N. VII)

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

4

Diameter Ø3 mm Ø3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Posisi Sentral Sentral

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Reflex konversi + +

Melihat kembar - -

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Rasa lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

vi) Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)

vii) Nervus Glossofarigeus (N. IX)

Daya mengecap 1/3 belakang

Sensibilitas

Pharynx

viii) Nervus Vagus (N. X)

Arkus faring Normal

Menelan Normal

Bicara Normal

Nadi 80x/menit, regular, kuat angkat

ix) Nervus Accesorius (N. XI)

Memalingkan kepala +

Angkat bahu +

x) Nervus Hypoglossus (N. XII)

Pergerakan lidah Baik

Artikulasi Baik

Tremor Tidak ada

e. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

5

Kanan Kiri

Detik arloji baik Baik

Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

i. Respirasi : spontan, simetris dlm keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : baik

iii. Bentuk columna verterbralis :

iv. Pergerakan columna vertebralis:

b. Sensibilitas

Taktil : +

Nyeri :

Thermi : Tidak dilakukan

Diskriminasi :

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

2. Anggotagerak atas

a. Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Normotrofi Normotrofi

b. Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik

6

Kanan Kiri

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 4

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Normotrofi

b. Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil + menurun

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi

Lokalisasi nyeri

4. Refleks

Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Biceps + +

Triceps + +

Patella + +

Achilles + ±

Refleks Patologis

Hoffman-Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -

Schaffer - -

Oppenheim - -

Tanda rangsang meningeal

Brudzinki I -

Brudzinki II, III -

Tes lasegue + terbatas

Kernig + terbatas

Bragard +7

d. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tampak miring ke kiri

Tes Romberg : deviasi ke kiri

Diadokokinesis : baik

Finger to nose : baik

e. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : -

Miokloni : -

Khorea : -

f. Alat vegetatif

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

V. RESUME

Subjektif :

Os datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri menjalar dari pinggang sampai ke

tungkai kiri ± 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan pertama kali sejak ± 1 tahun yang lalu pada

daerah pinggang saja dan tidak terlalu mengganggu.

Nyeri dirasakan sangat mengganggu sejak ± 6 bulan yang lalu dan os mengalami

kesulitan gerak akibat nyerinya. Nyeri juga menjalar dan bertambah buruk bila os

membungkuk, saat akan duduk dari posisi tidur, dan saat akan berdiri dari posisi duduk.

Nyeri tidak disertai dengan demam, mual-muntah, kesulitan BAB dan BAK,

gangguan ereksi. Tidak dirasakan ada bagian yang kebas/tebal, batuk lama, maupun benjolan

di daerah pinggang. Os juga tidak memiliki riwayat kontak dengan penderita TB.

Pada saat ini, os sedang dalam perawatan post laminektomi. Os masih memiliki

keluhan nyeri mejalar di pinggang dan paha kiri tetapi nyeri sudah berkurang dibandingkan

saat os masuk rumah sakit.

8

Tetapi os memiliki riwayat kecelakaan lalu lintas ± 10 tahun yang lalu. Tetapi os tidak

memiliki keluhan saat jatuh dulu.

Objektif :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan tanda-tanda vital: TD :

110/80 mmHg, Nadi : 80x / menit, Pernafasan : 20x / menit, Suhu : 36.3oC.

Pemeriksaan status neurologis didapatkan GCS : E4 V5 M6, pemeriksaan neurologis lainnya

dalam batas normal. Motorik dalam batas normal, sensorik dalam batas normal, refleks

patologis ( - )

Pada pemeriksaan reflex fisiologis, reflek Achilles sinistra didapatkan ( + )

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : nyeri radikuler asimetris, hiporefleks Achilles ( sindrom

cauda equina)

Diagnosis Topis : L5 – S1

Diagnosis Etiologik : riwayat trauma

Diagnosis patofisiologis : kompresi radix

VII. RENCANA AWAL

- Masalah : nyeri neuropatik

VIII. PENATALAKSANAAN

- Ketesse IV 50 mg 1x1

- MRI lumbosacral

IX.PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia ad malam

9