STATUS PASIEN

I. Identitas pasien

Nama Ibu : Ny. J Nama Suami : Tn. D

Umur : 47 tahun Umur : 50 tahun

Alamat : Lebak Mekar Alamat : Lebak Mekar

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Gol. Darah: O Gol. Darah : O

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Tgl Periksa:11 Mei 2015

II. Anamnesis

- Keluhan Utama : Menstruasi lama 10 hari

- Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien P6A0 usia 47 tahun datang ke ruang mawar RSUD Waled pada

tanggal 11 Mei 2015 dengan keluhan menstruasi lama 10 hari. Dalam

sebulan, haid sebanyak 1 kali. Setiap hari ganti pembalut 4 sampai 5 kali

per hari. Pasien juga mengeluh nyeri mulai dari perut bagian bawah

sampai ke pinggang sejak 2 minggu yang lalu, serta BAK sedikit – sedikit.

Sakit perut biasanya sebelum haid. Nyeri saat berkemih disangkal. Air

kencing tidak disertai darah. Darah haid berwarna merah kehitaman serta

terdapat gumpalan. Sakit perut saat haid disangkal. Riwayat keputihan

tidak ada. Gangguan BAB tidak ada.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus dan asma

disangkal.

- Riwayat Menstruasi

HPHT : 29 April 2015

Menarche : 15 tahun

Siklus Haid : 30 hari

Lama Haid : 7 hari

- Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pasien, di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan

seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes

mellitus dan asma dalam keluarga disangkal. Tumor disangkal. Kanker

disangkal.

- Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan

makanan.

- Riwayat Kb

Pasien mengatakan pernah memakai KB IUD selama 12 tahun.

- Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali selama 35 tahun

- Riwayat Obstetrik

Anak 1: aterm, lahir di rumah, spontan, laki-laki, dibantu dukun.

Anak 2: aterm, lahir di rumah, spontan, perempuan, dibantu dukun.

Anak 3: aterm, lahir di rumah, spontan, laki-laki, dibantu dukun.

Anak 4: aterm, lahir di rumah, spontan, laki-laki, dibantu dukun.

Anak 5: aterm, lahir di rumah, spontan, perempuan, dibantu bidan.

Anak 6: aterm, lahir di klinik, spontan, laki-laki, dibantu bidan.

Dan belum pernah mengalami keguguran.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :

TD : 120/ 90 mmHg

HR : 80x/ menit

RR : 22x/ menit

S : 36,60C

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak :

- Pulmo : - Inpeksi : Bentuk simetris, pernafasan kanan = kiri simetris.

- Palpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi pernapasan simetris,

fremitus taktil simetris.

- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.

- Auskultasi : Vbs kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-.

- Cor : - Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

- Palpasi : Nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS 5 linea

midclav sinsitra.

- Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal

dextra, batas apex jantung di ICS V linea midclav sinistra, batas

pinggang jantung di ICS II parasternal sinistra.

- Auskultasi : DJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : - Inspeksi : Datar lembut, tidak terdapat massa

- Auskultasi : BU (+)

- Perkusi : Timpani

- Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral hangat, CRT < 2”

b. Status Ginekologi

Pemeriksaan luar : Fluksus (-)

Inspekulo : Tampak massa berukuran 4x4x3 cm, pucat, permukaan rata.

Pemeriksaan Dalam :

- Vulva = Tidak ada kelainan

- Vagina = Teraba massa di vagina yang keluar dari kanalis servikalis dengan

ukuran 4x4x3 cm, lunak, permukaan rata, dapat digerakan.

- Uterus = Teraba massa keluar dari OUE.

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Hematolgi :

- Hb : 11,1 gr% (12,5 – 15,5 gr%)

- Leu : 7,2/ mm3 (4 – 10/ mm3)

- Erit : 4,60/ mm3 (3,8 – 5,4/ mm3)

- Ht : 36% (36 – 48%)

b. Kuret PA

Makro : Jaringan compang camping sebanyak ½ gr, berwarna coklat kehitaman

lunak.

Mikro : Diantara beku darah tampak keeping-keping jaringan endometrium yang

mengalami perdarahan dan sedikit otot polos yang tumbuh simpang siur dengan

inti sel dalam batas normal. Tidak tampak struktur jaringan servik.

Kesimpulan : Pada stadium ini tidak ditemukan tanda-tanda malignasi, sesuai

dengan myoma Geburt.

V. Resume

Ibu P6A0 usia 47 tahun datang ke ruang mawar RSUD Waled dengan keluhan

menstruasi lama 10 hari. Dalam sebulan haid 1 kali dan ganti pembalut 4-5 kali/ hari.

Pasien juga mengeluhkan perut bagian bawah sampai ke pinggang sakit sejak 2

mingggu yang lalu, serta BAK sedikit – sedikit. Darah haid berwarna merah

kehitaman dan terdapat gumpalan. Sakit perut saat haid disangkal. Riwayat keputihan

disangkal. Gangguan BAB disangkal.

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal.

HPHT= 29 April 2015. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti

pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, asma, tumor

dan kanker dalam keluarga disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan pernah

memakai KB IUD selama 12 tahun. KU= baik, kesadaran= CM, TD= 120/90 mmHg,

HR= 80x/ menit, Rr= 20x/ menit, S= 36,60C. Pemeriksaan luar, tidak terdapat fluksus.

Pada inspekulo tampak massa berukuran 4x4x3 cm, pucat, permukaan rata. Pada

pemeriksaan dalam didapat vulva tidak ada kelainan. Pada vagina, teraba massa di

vagina yang keluar dari kanalis servikalis dengan ukuran 4x4x3 cm, lunak,

permukaan rata, dapat digerakkan. Pada uterus teraba massa yang keluar dari OUE.

VI. Diagnosis Kerja

Mioma Uteri Geburt

VII. Penatalaksanaan

- Ekstirpasi