FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Nelwan Filipus Tando

NIM : 11-2011-076

Periode : 4 Juni 2012- 11 Agustus 2012

Dr. Pembimbing : dr. Azir Artanto, Sp.OT, FICS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam

Alamat : Loram Wetan, RT 05 / RW 03 No RM : 315260

Jati, Kudus

Status Perkawinan : Kawin

Masuk RS : 1 Agustus 2012; jam 16.10 WIB

I. ANAMNESIS

Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis.

Tanggal : 1 Agustus 2012 Jam 19.00 WIB

Keluhan Utama:

Tungkai bawah kanan nyeri dan tidak bisa digerakan akibat kecelakaan kurang lebih

1 jam SMRS.

II. PRIMARY SURVEY

1. Airway : tidak ada sumbatan / darah pada saluran nafas pasien

2. Breathing : membebaskan jalan nafas (membuka baju pasien), tak terdapat

kesulitan bernafas. (SaO2 : 99%)

3. Circulation : tidak terdapat tanda – tanda syok, kesadaran kompos mentis, tekanan

darah 150 /100 mmHg, nadi 68 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit,

akral hangat, teraba arteri dorsalis pedis, capillary refill time < 2 detik

4. Disability : - Alert : Sadar

- Vocal : respon (+) terhadap suara

- Pain : respon (+) terhadap nyeri

- Unresponsive : (-)

5. Exposure : terdapat deformitas (+) penonjolan tulang yang abnormal di tungkai

bawah kanan

III. SECONDARY SURVEY

ANANMNESIS

A. Keluhan Utama:

Tungkai bawah kanan nyeri dan tidak bisa digerakan akibat kecelakaan kurang lebih

1 jam SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, dimana pasien sedang mengendarai

sepeda motor kemudian terpeleset jatuh ke kiri karena rem mendadak untuk

menghindari sepeda motor di depannya, saat jatuh pasien mengendarai motor

dengan kecepatan ± 40 km/jam. Lalu, dari arah berlawanan datang mobil dengan

kecepatan ± 40 km/jam, dan menabrak pasien.

Menurut pasien, kaki kanannya terkena bemper depan mobil dan pasien

terpental. Waktu kejadian pasien sadar dan memakai helm. Pasien mengatakan

tungkai bawah terasa nyeri dan tidak bisa digerakan, saat mencoba untuk

mengangkat kaki, tampak bahwa tungkai bawah kanan pasien patah. Pasien

mengatakan tidak tampak luka yang terbuka di kaki kanan pasien, hanya tampak

penonjolan tulang. Kepala pasien tidak terbentur, tidak ada perdarahan, dan tidak

mengalami nyeri kepala. Pasien tidak pusing, mual dan muntah. Pasien langsung

dibawa ke UGD RS Mardi Rahayu dan masih dalam keadaan sadar. Di UGD, kaki

kanan pasien dipasang bidai dan diberi obat penahan sakit.

C. Riwayat Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis, hipertensi,

asma dan penyakit menurun lainnya.

D. Riwayat masa lampau:

Pasien pernah mengalami trauma yaitu jatuh dari pohon dan kedua lengan patah

sekitar 5 tahun yang lalu.

Tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat alergi terhadap obat.

IV. STATUS GENERALIS ( 1 / 08 / 2012 ; jam 19.00)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 (E4 M6 V 5)

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 150/100 mmHg

Nadi : 68 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36 0C

SaO2 : 99%

Berat badan : 70 kg

Kepala : normocephali, distribusi rambut merata.

Mata : konjungitva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor

diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Telinga : normotia, tidak keluar darah, tidak ada pus.

Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, tidak keluar darah, tidak ada pus,

tidak ada sekret.

Mulut : Mallampati I

Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis.

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Paru-paru :

Inspeksi : kiri dan kanan paru simetris, tidak ada retraksi

Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, sela iga normal,

Perkusi : sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi.

Palpasi : iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa

Perkusi : redup

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)

Abdomen :

Inspeksi : datar, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan

Palpasi : supel, nyeri tekan -, defense muskuler -, benjolan -

- Hati : tidak teraba pembesaran

- Limfa : tidak teraba pembesaran

- Ginjal : nyeri ketok CVA (-/-)

- Kandung kencing : tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-)

- Punggung : lesi (-), nyeri (-)

- Reflex : tidak dilakukan pemeriksaan

- Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Turgor kulit normal

Akral hangat : + + Edema : - -

+ + + -

Status neurologis

GCS : 15 (E4M6V5)

Motorik :

Gerakan

Bebas Bebas

Terbatas Bebas

Kekuatan

+5 +5

+2 +5

Tonus

Normotonus Normotonus

Sulit dinilai normotonus

IV. STATUS LOKALIS :

Regio cruris dextra

Look :

oTampak deformitas (+) penonjolan tulang di sebelah medial

oEdem (+), shortening (+)

oTidak tampak vulnus ekskoriasi dan vulnus laceratum

Feel :

oNyeri tekan (+), nyeri sumbu (+),

oKrepitasi sulit dinilai

oArteri dorsalis pedis teraba

oSuhu raba hangat

o Capillary Refill Time <2”

Move :

o ROM sulit dinilai karena nyeri. Ankle joint dapat bergerak minimal, jari

jari kaki kiri dapat digerakkan

o Gerak aktif dan pasif terhambat

o Ankle joint gerak minimal dan kelima jari kaki dapat digerakan

Jarak sias – maleolus medialis dextra : 79 cm

Jarak sias – maleolus medialis sinistra : 81 cm

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : (tanggal 1 / 8 / 2012)

Hemoglobin : 14.6 g/dl (N=13.2-17.3 g/dl)

Leukosit : 8.24 (N=3,8-10.6ribu/mm3)

Eosinofil : 1.3 (N=1-3%)

Basofil : 0.1% (N=0-1%)

Neutrofil : 59.1% (N=50-70%)

Limfosit : 33.9% (N=25-40%)

Monosit : 5.6% (N=2-8%)

MCV : 81.8 (N=80-100 mikro m3)

MCH : 28.6 (N=26-34 pg)

MCHC : 35.0 (N=32-36 g/dl)

Hematokrit : 41.7 (N=30-43%)

Trombosit : 293 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)

LED : 25/50 (N= 0-10 mm/jam)

CT : 5 menit (N=2-6 menit)

BT : 1.30 menit (N=1-3 menit)

Golongan darah: O/+

Pemeriksaan Radiologi ( 1 / 8 / 2012)

Foto polos cruris sinistra AP dan Lateral

Klinis : Fraktur regio cruris dextra tertutup

Struktur tulang cruris baik

Tampak fraktur kominutif pada ossa cruris kanan 1/3 tengah dan fraktur os fibula

kanan 1/3 distal. Posisi dan kedudukan tidak baik

Kesan :

Gambaran fraktur kominutif pada ossa cruris kanan 1/3 tengah dan fraktur os fibula

kanan 1/3 distal

VI. RINGKASAN (RESUME)

Seorang pria berumur 38 tahun datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan

tungkai bawah kanan nyeri dan tidak bisa digerakan karena pasien mengalami

kecelakaan lalu lintas, dimana pasien jatuh dari motor ke arah kiri karena rem mendadak

untuk menghindari motor di depannya, kemudian ditabrak mobil dari arah berlawanan.

Pasien mengatakan kaki kanannya terkena bemper depan mobil dan terpental. Saat

kejadian, pasien sadar dan memakai helm. Kepala tidak mengalami benturan. Pasien

mengatakan tungkai kanan bawah terasa nyeri dan tak mampu untuk digerakan, tidak ada

luka terbuka hanya ada penonjolan tulang. Saat datang ke UGD, pasien masih sadar,

tidak pusing dan mual.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 (E4 M6 V 5)

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 150/100 mmHg

Nadi : 68 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36 0C

Regio cruris dextra

Look : Tampak deformitas (+) penonjolan tulang di sebelah medial, edem (+),

Feel : Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), arteri dorsalis pedis teraba

Move :

o ROM sulit dinilai karena nyeri.

o Ankle joint dapat bergerak minimal, jari jari kaki kanan dapat digerakkan

Jarak sias – maleolus medialis dextra : 79 cm

Jarak sias – maleolus medialis sinistra : 81 cm

Pada pemeriksaan radiologi foto polos cruris dextra AP dan lateral didapatkan

gambaran fraktur kominutif pada ossa cruris kanan 1/3 tengah dan fraktur os fibula kanan

1/3 distal dengan posisi dan kedudukan tidak baik.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur kominutif os tibia dextra 1/3 medial dan fraktur segmental os fibula

dextra tertutup

Dasar diagnosis:

Nyeri dan tidak mampu digerakan pada tungkai kanan bawah

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas

Deformitas (+) penonjolan tulang ke arah medial

Nyeri tekan (+), edema (+)

Nyeri sumbu (+)

Shortening (+) pada kaki kanan

Pergerakan tungkai kanan bawah yang terhambat

VIII. PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm

Ketorolac inj 2x30 mg

Puasa 6 jam sebelum operasi

Pro operasi ORIF plate and screw os tibia dan fibula dextra (tanggal 2 Agustus

2012)

Pasang gips dari lutut sampai ankle joint, sampai kurang lebih 3 bulan

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

LAMPIRAN GAMBAR

Shortening (+)

FOLLOW UP (2 / 8 / 2012 ; jam 16.00)

S : Nyeri bekas luka operasi (+)

Demam (+)

Mual muntah (-)

O : Regio cruris dextra

- terpasang verban (+), rembesan (-)

- drain (+) output darah kurang lebih 3 cc

TD : 120/80 mmHg RR : 25 x/menit

HR : 105 x/ menit S : 38 derajat Celcius

A : Post operasi pemasangan ORIF Plate & Screws pada tibia

P : Infus RL 20 tetes/ menit

Ketorolac inj 2x30 mg

Hi Bone 1 x 600 mg tablet

Kalkatriol 1 x I tablet

Deformitas (+) penonjolan tulang