STATUS UJIAN

DISUSUN OLEH:Mahfira Ramadhania2010730066

DOKTER PEMBIMBING:dr. Hj. Husna Amelz, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014

I. Identitas PasienNama : Ny. EPUmur : 29 tahun Alamat : Duren Sawit, Jakarta TimurPendidikan : S1Pekerjaan : Ibu rumah tanggaMRS : 15 November 2014, pukul 10.30

II. AnamnesisKeluhan utama : Merasa keluar darah dan lendir sejak 3 jam sebelum masuk RS.Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu hamil anak pertama tidak pernah keguguran usia kehamilan 9 bulan datang dengan keluhan keluar darah dan lendir sejak 3 jam sebelum masuk RS. Mulas yang makin kuat dan teratur dirasa masih jarang. Terasa keluar cairan yang mengalir atau rembes disangkal. Gerakan janin masih dirasakan ibu.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan saat kehamilan disangkal, riwayat kencing manis (-), riwayat sesak nafas asma (-), riwayat pengobatan TB selama 6 bulan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat tekanan darah tinggi, riwayat kencing manis, riwayat sesak nafas asma dan di keluarga disangkal pasien.

Riwayat Alergi:Pasien menyangkal riwayat alergi terhadap makanan, minuman, dan obat-obatan.Riwayat Pengobatan:Pasien sedang mengkonsumsi suplemen zat besi dan asam folat dikonsumsi sejak awal kehamilan satu kali sehari.III. Riwayat Obstetri Status PernikahanUsia saat menikah : usia 29 tahunPernikahan pertama, usia pernikahan 1 tahun. Riwayat MenstruasiMenarche : usia 13 tahun.Siklus : 28 hariLama: 7 hariMenstruasi tidak pernah nyeri, teratur, perdarahan selama menstruasi normal ganti pembalut 1-3 kali per hari.HPHT: 5 Februari 2014

Riwayat KehamilanKehamilan pertama, tidak pernah keguguran.Hari Taksiran Persalinan: 15 November 2014ANC : Ke SpOG setiap sebulan sekali

Riwayat KontrasepsiKB : Belum pernah menggunakan KB

IV. PEMERIKSAAN FISIKStatus AntropometriBerat Badan: 61 kgTinggi Badan: 158 cm

Tanda VitalKeadaan Umum: BaikKesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi: 82x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : 36,3 C

Status GeneralisataKepala: Conjunctiva: anemis (-/-) Sklera: ikterik (-/-), pupil isokorLeher: Tiroid: t.a.k KGB: t.a.kThoraks: Paru Inspeksi: simetris Palpasi : retraksi (-/-), fremitus (N/N) Perkusi: redup (-/-) Auskultasi: suara vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronkhi (-/-)Jantung Inspeksi:ictus cordis tidak terlihatPalpasi:ictus cordis tidak terabaPerkusi:batas jantung relatif dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II regular

Abdomen: Cembung, linea nigra (+) striae gravidarum (+) ballottement (+)Hepar: Sulit dinilaiLien: Sulit dinilai

EkstremitasSuperior: Akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detikInferior: Akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik, refleks patella (+)

V. STATUS OBSTETRIPemeriksaan LuarLeopold I - TFU: 32 cm, pertengahan processus xyphoideus dan umbilicus, teraba bulat lunakLeopold II kiri teraba keras seperti papan, kanan teraba bagian kecilLeopold III teraba bulat kerasLeopold IV penurunan kepala 4/5 HIS: 1 x tiap 10 menit lamanya 10 detikDJJ: 152x/menit regulerPemeriksaan Dalam: Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala H1, blood slym (+).Pemeriksaan Panggul: promontorium tidak teraba, conjugata vera >10 cm, linea inominata teraba 1/3 bagian, dinding panggul datar, spina ischiadica tidak menonjol, distansia interspina >11,5 cm, sakrum konkaf, arkus pubis >90.Kesan: panggul luas.Skor Bishop: 6

VI. DIAGNOSISIbu: G1P0A0 hamil 40 minggu 3 hari dengan persalinan kala I fase latenJanin: Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepalaVII. RENCANA PENGELOLAANDiagnostik: Pemeriksaan darah lengkap, USG, dan CTGTerapeutik: Observasi kemajuan persalinan, observasi keadaan umum, observasi tanda vital, rencana partus per vaginamEdukasi: Edukasi mengenai hasil pemeriksaan, penjelasan mengenai risiko persalinan