FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS PASIEN THT

Dokter Muda: A. Ainun Zamira M M (2010730170)

IDENTITASNama

: Ny. A

Usia

: 42 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Nusa Indah I no.6 Jakarta Timur

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Telinga kanan berdenging kurang lebih 2 hari.

Keluhan tambahan

Sakit telinga, sakit kepala, demam, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan telinga kanan berdengin kurang lebih 2 hari terakhir. Telinga kanan berdenging dirasakan terus menerus dan telinga terasa nyeri. Pasien mengaku merasa meriang selama 2 hari terakhir. Pasien menyangkal adanya keluar cairan dari telinga kanan, gangguan pendengaran ataupun rasa gatal pada telinga kanan. Pasien menyangkal ada keluhan pada telinga kiri. Pasien mengaku sudah mengalami pilek selama kurang lebih 3 minggu. Pilek dirasakan terus menerus meskipun sudah mengkonsumsi obat. Pasien juga mengaku keluar cairan bening, cair dan tidak berbau dari hidung selama pilek. Pasien menyangkal ada hidung tersumbat, penciuman berkurang, dan mencium bau busuk. Pasien mengaku sering bersin saat pagi hari atau saat ada debu, hidung sering terasa gatal dan keluar cairan cairan bening saat bersin. Pasien mengaku mata sering terasa gatal. Pasien mengaku tidak ada nyeri pada kedua pipi, pangkal hidung namun sering merasa sakit pada dahi kanan dan kiri. Saat sujud pasien mengaku wajah tidak terasa berat. Pasien menyangkal terasa ada dahak yang tinggal ditenggorokan, nyeri saat menelan, gigi bolong atau rusak, dan bau mulut. Pasien mengaku sering merasa sakit kepala dan pusing 3 minggu semenjak sering pilek. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sering mengalami pilek 1 tahun terakhir. Pasien sebelumnya tidak pernah mencabut gigi. Pasien tidak memiliki riwayat pengangkatan amandel. Pasien mennyangkal ada hipertensi, diabetes mellitus dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal ada yang memiliki keluhan yang sama di keluarga. Pasien mengaku saudara pasien memiliki riwayat alergi. Riwayat hipertensi, diabete mellitus dan asma disangkal.

Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien sudah minum obat yang dibeli sendiri diwarung untuk keluhan pilek. Namun tidak ada perbaikan. Untuk keluhan yang lain pasien mengaku belum berobat.

Riwayat Alergi

Pasien memiliki riwayat alergi pada debu.

Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal mengkonsumsi rokok.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos menits

Tanda Vital

Nadi

: 88x/menit

Pernafasan: 20x/menit

Suhu

: Afebris

STATUS GENERALIS

Kepala

: Normochepal

Mata

: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut

: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-), stomatitis-, caries dentis-, tonsil T1-T1, hiperemis -Thorax

:

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1-S2 murni regular, murmur-, gallop-

Abdomen : supel, massa -, scar

Ekstremitas :

Atas : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk

Bawah : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtkKulit

: scar STATUS LOKALISTELINGABagian DextraSinistra

AuriculaBentuk normal,

Helix sign (-)

Tragus sign (-)Bentuk normal

Helix sign (-)

Tragus sign (-)

Pre auricularBengkak (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)

Retro auricularBengkak (-)

Nyeri tekan (-)Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

MastoidBengkak (-)

Nyeri tekan (-)Bengkak (-),

Nyeri tekan (-)

CAE- tenang (+)

- hiperemis (+)

- secret (-)

- serumen (+)- edema (-)- massa (-)

- corpus alienum (-)- tenang (+)

- hiperemis (-)

- secret (-)

- serumen (+)- edema (-)- massa (-)

- corpus alienum (-)

Membran timpani

- Intak

- Hiperemis - Refleks cahaya (+) - bulging (+) - retraksi (-)

- perforasi (-)- Intak

- Putih mengkilat

- Refleks cahaya (+) - bulging (-)

- retraksi (-)

- perforasi (-)

Tes Rinne++

Tes Weber Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

Tes SchwabachNormalNormal

Kesimpulan Tes PelanaPendengaran normal

HIDUNG

Pemeriksan hidung luar

Inspeksi

Tampak simetris hidung kanan dan kiri

Tidak tampak ada deformitas

Tidak tampak pembengkakan daerah hidung

Allergic Shiner (-)

Allergic Crease (-)

Palpasi

Krepitasi (-)

Nyeri tekan

Pipi (-)

Dahi (-)

Pangkal hidung (-)

Rhinoskopi Anterior

Cavum nasi: sempit (-/-), sekret mukopurulen (+/+), massa (-/-)

Mukosa: Hiperemis (+/+) Edema (-/-)

Darah (-/-)

Livid (-/-) Concha: eutrofi (+/+), hiperemis (-/-) Septum: deviasi septum (-)PHARING DAN RONGGA MULUT

Dinding faring

: hiperemis (-), sekret (-) Uvula

: ditengah Arkus faring

: normal, simetris Tonsil

: T1-T1, Hiperemis (-/-), kripta (-/-), detritus (-/-) Palatum

: tenang Post Nasal Drip : (-) Bau Mulut

: (-) Geographic tounge: (-)Leher

Trakhea : tepat lurus ditengah, tidak terdorong kearah yang sehat

Tiroid : pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan

KGB : pembesaran PEMERIKSAAN PENUNJANG

Endoskopi

RESUME

Pasien wanita 42 tahun datang dengan keluhan telinga kanan berdengin kurang lebih 2 hari terakhir. Telinga kanan berdenging dirasakan terus menerus dan telinga terasa nyeri. Pasien mengaku merasa meriang selama 2 hari terakhir. Pasien mengaku sudah mengalami pilek selama kurang lebih 3 minggu. Pilek dirasakan terus menerus meskipun sudah mengkonsumsi obat. Pasien juga mengaku keluar cairan bening, cair dan tidak berbau dari hidung selama pilek. Pasien mengaku sering bersin saat pagi hari atau saat ada debu, hidung sering terasa gatal dan keluar cairan cairan bening saat bersin. Pasien mengaku mata sering terasa gatal. Pasien mengaku sering merasa sakit pada dahi kanan dan kiri. Pasien mengaku sering merasa sakit kepala dan pusing 3 minggu semenjak sering pilek.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis dan tanda vital dalam batas normal. Status lokalis, pada canalis aurikulasi externa dextra tampak hiperemis, tampak serumen pada kedua CAE, tampak edema pada CAE dextra, dengan membrane timpani dextra tampak hiperemis dan terdapat bulging. Pada cavum nasi dextra sinistra terdapat sekret mukopurulen dengan mukosa yang hiperemis. Hasil endoskopi, pada membrane timpani dextra tampak hipermis dan terdapat bulging.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Sinus Paranasal AudiometriDIAGNOSIS

Otitis Media Akut stadium supurasi + Rhinitis Alergika + Suspek Sinusitis Frontalis Bilateral.

TATALAKSANA

Medikamentosa

Antibiotic, golongan penicillin, amoxicillin 10-14 hari Antialergi Dekongestan Pemanasan (diatermi)Non Medikamentosa

Penggunaan masker seumur hidup Hindarkan diri dari allergen Minum obat teratur Menjaga kesehatan tubuhOperatif : Miringotomi dan FESSPROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

Ad sanantionam : Ad bonam