FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat.

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian: Selasa, 5 Januari 2016

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT: Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1

Nama : Rudy Tanius Tejo Ismanto

NIM : 11-2014-175

Dr. Pembimbing : dr. Marodjahan Siregar, Sp.KJ

Nama Pasien : Tn. MS

Masuk Panti pada Tanggal : 2 Januari 2016.

Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Dibawa oleh Dinas Sosial

Riwayat Perawatan : Tidak ada.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial) : Tn. MS

Tempat & tanggal lahir : Lampung

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Tidak bekerja – pensiunan PNS

Status Perkawinan : Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Kamis, 7 Januari 2016 pukul 15.00.

1 of 13

Jumat, 8 Januari 2016 pukul 15.00.

Heteroanamnesis : Tidak dilakukan.

A. KELUHAN UTAMA

WBS tidak bisa tidur malam dengan nyenyak sejak 2 bulan di panti.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengaku sejak 2 bulan berada di panti sosial Bina Daya Insan 1 tidak dapat tidur

malam dengan tenang. WBS sering terbangun di saat tidur hingga 2-3 kali dan kesulitan untuk

jatuh tidur kembali. WBS hanya tidur kurang lebih 1 hingga 2 jam, setelah itu WBS tidak dapat

jatuh tidur kembali. WBS mengeluhkan sulit tidur karena mengingat masa lalu yang kurang

menyenangkan, selain karena di panti banyak nyamuk dan juga karena mendengar suara bisikan

di telinga yang memerintahkan WBS untuk keluar dari tempat ini.

WBS masuk ke panti dibawa oleh dinas sosial karena WBS tidak memiliki rumah di

Jabodetabek. WBS berasal dari Kalimantan, akan tetapi rumah warisan orang tuanya disita oleh

bank karena digadaikan oleh adiknya tanpa sepengetahun WBS. Saat ini WBS hendak tinggal

bersama dengan saudaranya di Bogor atau Depok, tetapi kedua saudaranya tidak menerima

WBS. WBS berencana ke Tangerang, menginap di rumah adiknya yang ke 8, akan tetapi sudah

kehabisan biaya sehingga terpaksa untuk menginap di terminal selama beberapa hari sebelum

diantar ke panti.

WBS saat ini sudah tidak bekerja dan harus pensiun dini sebagai PNS, karena WBS

sedang menjalani pengobatan oleh psikiater, terapi tidak dilanjutkan karena kesulitan biaya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Gangguan Psikiatrik

Menurut pengakuan WBS, beliau pernah berobat ke psikiater dan mendapat berbagai

macam obat.

Riwayat Gangguan Medik

Tidak diketahui.

2 of 13

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

WBS membantah menggunakan zat psikoaktif.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Perkembangan Fisik

Tidak diketahui.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa Kanak-kanak:

WBS memiliki banyak teman dan bergaul dengan baik selama kanak-kanak.

Masa Remaja:

WBS pernah merasa minder didalam kalangan keluarga karena pendidikannya terhenti di

SMP. WBS melanjutkan ke SLTA setelah beberapa tahun rehabilitas paska kecelakaan lalu

lintas.

Masa Dewasa:

WBS mampu bersosialisasi dengan rekan kerjanya dengan baik.

Riwayat Pendidikan

WBS mengaku sudah tamat SLTA tepat waktu. WBS sempat berhenti sekolah sebelum

SLTA karena harus menjalani rehabilitasi paska kecelakaan lalu lintas selama bertahun-tahun.

Riwayat Pekerjaan

WBS sempat bekerja menjaga toko setelah lulus SMP selama 2 tahun, setelah itu WBS

melanjutkan sekolah di SLTA. WBS melanjutkan menjadi PNS dan menggantikan ibunya

sebagai tulang punggung keluarga karena beliau pensiun.

Kehidupan Beragama

WBS bergama islam dan rutin sholat.

Kehidupan Sosial dan Perkawinan

3 of 13

WBS sudah menikah dan tidak mempunyai anak. WBS merasa tidak bahagia menikah

dengan istrinya, sehingga WBS memutuskan untuk pergi meninggalkan istrinya dan bekerja di

Kalimantan.

E. RIWAYAT KELUARGA

WBS merupakan anak ke 4 dari 9 bersaudara. Orang tua WBS meninggal setelah WBS

dewasa (saat menjadi PNS). Hubungan WBS dengan adik laki-lakinya kurang baik karena WBS

dianggap orang miskin, walaupun awalnya WBS merasa tidak ada masalah apapun dalam

keluarga.

: WBS : meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS sudah tidak bekerja sehingga tidak mempunyai rekan kerja. WBS juga tidak

memiliki rumah, sehingga tidak bisa berhubungan dengan tetangga-tetangga lamanya. WBS

berencana untuk tinggal bersama saudaranya, akan tetapi ditolak oleh saudara laki-lakinya

sehingga saat ini WBS tidak mempunyai tempat tinggal. WBS tidak berhubungan dengan orang

disekitarnya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

Penampilan Umum

4 of 13

WBS seorang laki-laki berusia 60 tahun, warna kulit sawo matang, tinggi sekitar 165cm,

kurus, berpakaian kumal dengan jaket hitam, kebersihan diri baik, rambut terawat, gigi tidak

terawatt, tampak gelisah. Kontak mata dan verbal cukup.

Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : WBS sedang menyapu.

Selama wawancara : WBS duduk dengan, kooperatif, agitasi motorik tangan, tampak

gelisah

Setelah wawancara : WBS pergi meninggalkan lokasi wawancara.

Sikap Terhadap Pemeriksa : WBS kooperatif, menceritakan permasalahannya dengan

menggebu-gebu, mengharapkan bantuan pemeriksa sebagai dokter.

Pembicaraan

Cara berbicara : Spontan, asosiasi longgar, logorhea.

Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan bicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

Suasana perasaan (mood) : Hipotym

Afek ekspresi afektif

Arus : Cepat

Stabilisasi : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala Diferensiasi : Sempit

Keserasian : Serasi

Pengendalian : Kuat

Ekspresi : Tidak wajar

5 of 13

Dramatisasi : Tidak ada

Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar bisikan saat tidur) dan halusinasi

visual (WBS mengaku sering melihat bayangan yang tidak jelas).

Ilusi : Tidak ada.

Depersonalisasi : Tidak dinilai.

Derealisasi : Waham nihilistik (merasa tidak berguna dan sampah masyarakat).

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf Pendidikan : SLTA.

Pengetahuan Umum : Baik.

Kecerdasan : Baik.

Konsentrasi : Baik.

Orientasi

Waktu : Baik (WBS dapat menjelaskan sudah berapa lama ada di panti).

Tempat : Baik (WBS mengatakan tempat ini adalah panti).

Orang : Baik (WBS mengenali dokter yang mewawancarai WBS).

Daya ingat

Tingkat

Jangka Panjang : Baik (pasien dapat dengan jelas menceritakan kehidupannya

dahulu saat kecil).

Jangka Pendek : Baik (pasien ingat mengapa bisa datang ke panti).

Segera : Baik (pasien ingat menu makan pagi hari saat wawancara).

Gangguan : Tidak ada gangguan memori.

Pikiran Abstraktif : Tidak dapat dinilai.

Visuospatial : Tidak dilakukan.

Bakat kreatif : Tidak dapat ditentukan.

6 of 13

Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik.

E. PROSES PIKIR

Arus Pikir

Produktivitas : Cepat, realistik.

Kontinuitas : Asosiasi longgar: logorhea, sirkumtansial.

Hendaya bahasa : Tidak ada.

Isi Pikir

Preokupasi dalam pikiran : Tidak bisa tidur

Waham : Waham nihilistik

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Gagasan Rujukan : Tidak ada

Gagasan Pengaruh : Tidak ada

Idea of Suicide : Saat ini tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik.

G. DAYA NILAI

Daya Nilai Sosial : Tidak dilakukan.

Uji Daya Nilai : Tidak dilakukan.

Daya Nilai Realitas : Tidak dilakukan.

H. TILIKAN

Derajat 6 (WBS merasa stress dan mencari dokter untuk menebus resep).

I. RELIABILITAS

Baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

7 of 13

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : Tidak dilakukan

Nadi : Tidak dilakukan

Suhu badan : Tidak dilakukan

Frekuensi Pernapasan : Tidak dilakukan

Bentuk Tubuh : Normal

Sistem Kardiovaskular : Tidak dilakukan

Sistem Respiratorius : Tidak dilakukan

Sistem Gastro-intestinal : Tidak dilakukan

Sistem Musculo-skeletal : Tidak dilakukan

Sistem Urogenital : Tidak dilakukan

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui

adanya kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK

Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

Tanda rangsang meningea : Tidak dilakukan

Mata : Dalam batas normal

Pupil : Dalam batas normal

Oftalmoscopy : Tidak dilakukan

Motorik : Tidak dilakukan

Sensibilitas : Tidak dilakukan

Sistem saraf vegetatif : Baik

Fungsi luhur : Baik

Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui

adanya kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan. Disarankan pemeriksaan EKG.

8 of 13

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Laki-laki 60 tahun tampak seusianya, kurus, berpenampilan cukup rapi dan mampu

merawat diri, tampak gelisah. WBS mengeluh tidak bisa tidur dan sering kali terbangun di

malam hari. WBS mengaku tidak bisa tidur karena mengingat masalah-masalah di masa lampau,

WBS juga mendengar bisikan di telinga yang memerintahkannya untuk meninggalkan panti.

Sebelum wawancara, WBS tampak melakukan kegiatan (menyapu). WBS berinisiatif

memanggil dokter untuk meminta pertolongan. Selama wawancara, WBS tampak gelisah dengan

terus menerus memainkan jari-jari tangannya. Wajah tampak murung. Kontak mata dan verbal

cukup. WBS mampu menceritakan pengalaman masa lalunya dengan baik dan panjang lebar.

WBS sering kali menjawab pertanyaan dengan berputar-putar menceritakan urutan kejadiannya

terlebih dahulu.

WBS mengaku sedang sedih karena memiliki permasalahan tempat tinggal. Tempat

tinggal warisan orang tuanya dijual oleh adik laki-lakinya karena WBS merasa dibenci oleh

beliau. WBS merasa bahwa dirinya adalah sampah masyarakat karena itu keluarganya membenci

dia. WBS merasa demikian karena kehidupan rumah tangganya tidak berjalan dengan baik. WBS

mengaku pernah mencoba bunuh diri dengan mengkonsumsi obat-obatan dari psikiater.

WBS pernah dirawat di psikiater sejak 1984 dan rutin berobat jalan. WBS menceritakan

sempat diperiksa EEG dan hasilnya mengatakan bahwa WBS depresi. Selama masa pengobatan,

WBS tidak bekerja karena permintaan psikiater yang merawat. WBS aktif di rumah melakukan

kegiatan yang lain dan membantu pamannya bekerja. WBS mengaku saat itu perasaannya

membaik, tidur sedikit, mudah bergaul. Sejak kurang lebih 3 tahun ini WBS tidak dapat menebus

obat karena askesnya tidak berlaku, sehingga gejala-gejala depresi WBS timbul.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I: Gangguan Klinis dan Kondisi Lain yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk sebagai gangguan jiwa

karena pada pasien memenuhi kriteria gangguan jiwa karena terdapat gejala kejiwaan yang

berupa:

1. Gangguan afek: merasa sedih, gangguan tidur, hilangnya minat, waham nihilistik.

2. Gangguan proses pikir: asosiasi longgar, logorhea, sirkumtansial.

9 of 13

Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:

1. Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

2. Gangguan daya ingat

3. Tidak adanya kelainan faktor organik spesifik

4. Gangguan kognitif (orientasi dan memori)

5. Gangguan fungsi intelektual

Working Diagnosis

F31.5 Gangguan afektif bipolar, stadium kini depresi berat dengan gejala psikotik

Dari hasil pemeriksaan ditemukan:

Gejala depresif, kehilangan minat, perasaan mudah lelah (memenuhi kriteria utama

depresi berat)

Gejala konsentrasi dan perhatian menurun, harga diri serta keperayaan diri menurun,

gagasan rasa bersalah dan tidak berguna, gagasan yang membahayakan diri, tidur

terganggu, pencobaan bunuh diri (memenuhi lebih dari 4 kriteria tambahan depresi)

Terdapat waham nihilistik, halusinasi auditorik, halusinasi visual (gejala psikotik)

Gejala perasaan elasi, banyak bicara, mudah bergaul, tidak perlu tidur banyak

(hipomania)

Differential Diagnosis

F31.4 Gangguan afektif bipolar, stadium kini depresi berat tanpa gejala psikotik

Digugurkan karena: menurut pengakuan WBS, terdapat halusinasi

F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik

Digugurkan karena: WBS pernah mengalami fase hipomania sebelumnya

F25.1 Skizoafektif tipe depresi

Digugurkan karena: gejala afektif sangat menonjol.

AKSIS II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental.

Tidak ada kelainan.

AKSIS III: Kondisi Medis Umum.

Tidak ada kelainan.

10 of 13

AKSIS IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan.

Dukungan dari primary support grup tidak ada. WBS merasa sudah tidak dapat dipercaya

oleh primary support grup. WBS tidak memiliki kerabat dekat lainnya.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global.

Skala GAF: 60-51 yaitu gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I: WD: F31.5 Gangguan afektif bipolar, stadium kini depresi berat dengan gejala

psikotik.

AKSIS II: Tidak ada.

AKSIS III: Tidak ada.

AKSIS IV: Dukungan dari primary support grup tidak ada. WBS merasa sudah tidak dapat

dipercaya oleh primary support grup. WBS tidak memiliki kerabat dekat lainnya.

AKSIS V: GAF 60-51.

IX. PROGNOSIS

Faktor yang memperbaik prognosis:

• Symptom positif.

• Terjadi pada usia lanjut

• Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki gejala serupa

Faktor yang memperburuk prognosis:

• Dukungan keluarga (primary support group) tidak jelas.

• Ciri kepribadian skizoid

• Waham nihilistik

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

11 of 13

X. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ada.

Psikologi/psikiatrik : Gangguan afek: afek depresi berat dengan gejala psikotik;

Gangguan isi pikir: asosiasi longgar.

Sosial/keluarga : Tidak ada.

XI. PENATALAKSANAAN

FARMAKOTERAPI

R/ Risperidon tab 2 mg No. XX

S hari I: 1/2 - 0 - 1/2

hari II dan seterusnya: 1 - 0 – 1

-------------------------------------------------

R/ CPZ tab 50 mg No. XV

S 1 dd 1 tab (0-0-1)

-------------------------------------------------

R/ Triheksifenidil 2 mg tab No.XV

S 2 dd 1 tab

-------------------------------------------------

R/ Fluoxetine 20 mg tab No. X

S 2 dd 1 tab pc

-------------------------------------------------

Pro : Tn.MS

Umur : 60 tahun

NONFARMAKOTERAPI

• ECT.

RENCANA TERAPI SELANJUTNYA

Psikoterapi

12 of 13

• Terapi Individual:

1. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai kondisi yang dialaminya.

2. Memberikan pasien kesempatan untuk melakukan dan mengembangkan hobinya.

3. Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan anggota

keluarga.

• Terapi Kelompok:

1. Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di panti bersama dengan rekan

lainnya untuk menjalin sosialisasi yang baik.

2. Memotivasi pasien untuk berani bersosialisasi dengan orang di sekitar.

• Terhadap Keluarganya:

1. Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif tentang keadaan

penyakit pasien sehingga keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien, serta

mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

2. Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan pada

pasien dan pentingnya pasien untuk dipantau kontrol dan minum obat secara teratur.

2. Evaluasi hasil Terapi

Parameter yang harus diperhatikan terkait keberhasilan terapi:

a. Hilangnya gejala depresi

b. Perbaikan fungsi sosial dan okupasional,

c. Ada tidaknya keinginan dan ide bunuh diri

d. Efek samping yang timbul dan pengatasannya

13 of 13