STATUS

UJIAN PSIKIATRI

Disusun oleh:

Ayu Violet110.2010.043Penguji:

dr. Isa Multazam Noor, Msc, Sp.KJ (K)FAKULITAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KELENDERPRIODE SEPTEMBER-OKTOBER 2015JAKARTASTATUS PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama: Tn. BSJenis Kelamin

: Laki-lakiUsia

: 38 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Rasamala II No. 26 Menteng Dai, Jakarta PusatSuku Bangsa

: BetawiPendidikan

: STMStatus pernikahan

: Belum menikahPekerjaan

: Tidak BekerjaTanggal masuk RSIJ

: 28 September 2015Riwayat Perawatan: Pasien sudah 2 kali di rawat, pertama kali Januari 2008II. RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis

Wawancara dilakukan pada :

Tanggal 05 Oktober 2015 jam 09.00 WIB di Bangsal Rumah Sakit Jiwa Islam KlenderAlloanamnesisWawancara dilakukan terhadap Ny. M sebagai ibu kandung pasien pada tanggal 05 Oktober 2015 jam 11.00 WIB di Bangsal Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Rekam Medis

Dilihat pada tanggal 03 Oktober 2015 jam 15.30 WIB

A. Keluhan Utama

Pasien membakar-bakar sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).B. Keluhan Tambahan

Pasien sering tertawa dan bicara sendiri

Tidak tidur

Suka membentak dan mengancam C. Riwayat Gangguan SekarangSejak sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit, menurut ayahnya pasien tidak mau minum obat karena merasa sudah sehat, sehingga saat dipaksa oleh ayahnya, pasien membentak ayahnya dengan suara dan nada yang tinggi. Setelah satu hari tidak minum obat, pasien terlihat sering melamun dan berdiam diri, pasien mulai malas mengurus diri, jarang mengganti baju, dan tidak pernah mandi. Pasien juga sering tertawa sendiri, dan ketika ditanya oleh ayahnya pasien hanya diam dan tidak menjawab. Pasien mengaku mulai mendengar kembali suara-suara yang sedang berbicara padahal tidak ada orang lain disekitarnya sehingga membuat pasien menjadi ketakutan. Pasien melihat bayangan-bayangan tanpa kepala saat dia sedang sendiri. Pasien juga mengaku mencium aroma ban terbakar walau tidak ada sesuatu yang terbakar disekitarnya. Pasien merasa bahwa ada yang mengendalikan pikirannya dan mencoba mengendalikan badannya juga, dan terkadang pasien merasa pikirannya ditarik keluar dari kepalanya dan merasa orang lain dapat membaca pikirannya.Sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering tampak gelisah sehingga setiap pagi pasien meninggalkan rumahnya, menggunakan pakaian lengkap dan mengitari jalanan disekitar rumahnya tanpa tujuan yang jelas lalu pasien baru pulang kerumah saat malam hari dan mengulangi aktifitas tersebut setiap hari hingga orang tua pasien menjadi khawatir dengan perbuatan pasien tersebut. Saat ditanya mengapa ia berjalan tanpa tujuan yang jelas, pasien mengatakan bahwa bisikian-bisikan tersebut yang menyuruhnya.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, saat pasien sedang berada diluar rumah pasien tiba-tiba melepas celananya dan menganggu orang yang lewat didekatnya dengan nada suara yang mengancam, lalu warga memberi tahu orangtua pasien sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender. D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Gangguan PsikiatriPada tahun 2008, orang tua pasien mulai merasakan adanya perubahan perilaku pasien, pasien mulai menarik diri dari lingkungan dan menyendiri, pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang menakutinya, pasien juga merasakan ada yang mengendalikan pikirannya untuk melukai adiknya. Lalu pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Angkatan Laut dan dirawat selama 3 bulan, lalu melakukan rawat jalan, 8 bulan kemudian pasien tidak mau minum obat karena sudah merasa sehat lalu mulai terlihat kembali perubahan diri seperti sebelum dirawat dan akhirnya pasien dibawa kembali ke RSIJ Klender. Pasien telah dirawat pada tahun 2008,2009,2011, dan terakhir kali pada tahun 2013 di RSIJ Klender. Pasien dirawat dengan keluhan yang sama karena tidak mau minum obat. 2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat epiliepsi disangkal.3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifIbu pasien mengatakan pasien merokok sejak usia 17 tahun, sehari dapat menghabiskan ? bungkus rokok. Ibu pasien menyangkal pasien menggunakan obat-obatan terlarang dan tidak pernah meminum minuman beralkohol.E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan PerinatalIbu pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara normal, dibantu oleh bidan, selama kehamilan ibu pasien tidak mengalami penyulit/ penyakit tertentu. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara.2. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat).3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)Menurut penuturan ibu pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak baik dan memiliki banyak teman, pasien dinilai tidak banyak bertingkah laku buruk di sekolah. Pasien selalu naik kelas dan cukup pintar. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. 4. Masa Kanak-kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien mulai merokok. Ibu pasien mengaku mengetahui pasien mulai menyukai lawan jenis dan dilarang karena masih sekolah.5. Masa dewasaHubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien bersikap tertutup kepada keluarganya. Pasien mulai terlihat sering gelisah, bingung, dan melamun, perilaku pasien mulai menarik diri dari lingkungan, pasien jarang keluar rumah dan bergaul dengan teman-temannya. Riwayat PekerjaanPasien tidak bekerja dan saat berada dirumah pasien tidak mempunyai inisiatif untuk membantu orang tuanya dan mencari pekerjaan.

Riwayat Kehidupan BeragamaPasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua orangtuany. Pasien mulai mempelajari ilmu-ilmu magis Riwayat Kehidupan Perkawinan

Pasien belum menikah.

Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum

F. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Sejak lahir pasien tinggal bersama orang tua nya. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan serupa.Genogram Keluarga

Keterangan :

G. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien tidak mempunyai pekerjaan dan menarik diri dari lingkungan dan jarang bersosialisasi. Tetangga pasien sering merasa tidak nyaman atas tindakan pasien saat diluar rumah. III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien seorang laki-laki berusia 38 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh cukup gemuk, berkulit sawo matang, barambut hitam. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna hijau dan memakai celana motif army dan tidak memakai sandal jepit. Kerapihan dan kebersihan cukup.2. Aktivitas dan Prilaku PsikomotorSebelum wawancara, pasien tampak duduk mengukuti acara pengajian di mushola RSJIK bersama pasien lainnya. Selama wawancara pasien sambil merokok, awalnya pasien duduk tenang, kontak mata baik, terburu-buru dalam merespon pertanyaan, menjawab pertanyaan yang diajukan, pasien kurang kooperatif dalam mengikuti pemeriksaan status mentalis karena saat diminta menulis, membaca, menggambar dan segala bentuk yang bersifat suruhan pasien merasa tersinggung dan ingin cepat-cepat mengakhiri pemeriksaan. Pasien pun sempat mengatakan Mbak, sudah ya saya takutnya kalo lama-lama saya disini, saya bisa mukul mba sambil memegang tangan kirinya. Setelah wawancara, pasien masuk kembali ke bangsal laki-laki.3. Sikap terhadap pemeriksaPasien kurang kooperatif namun berprilaku cukup sopan pada pemeriksa.B. Bicara1. Volume : Cukup2. Intonasi : Jelas3. Kuantitas: Cukup4. Kualitas: CukupC. Mood dan afek

1. Mood

: Eutimik2. Afek : Normal3. Kesesuaian: SerasiD.Gangguan Persepsi1. Halusinasi

Auditorik: Ada.. Visual : Ada.. Taktil : Tidak ada Olfaktori : Tidak ada Gustatorik : Tidak ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak adaE.Pikiran

1. Proses Pikir

a. Produktifitas

Asosiasi longgar

: Tidak ada

Flight of ideas

: Tidak ada

Kemiskinan isi pikir: Tidak ada Inkoheren

: Tidak adab. Kontuinitas

Blocking

: Tidak ada

Sirkumstansia : Tidak ada

Tangensial : Tidak ada

Perservasi

: Tidak ada

c. Hendaya Bahasa

Neologisme : Tidak ada Word Salad : Tidak adaF. Isi Pikir

a. Waham

Waham Bizzare

: Tidak ada Waham Sistematik: Tidak ada Waham Nihilistic

: Tidak ada Waham Paranoid

: Tidak ada Waham Kebesaran: Tidak ada Waham Kejar

: Tidak ada Waham Rujukan: Tidak ada Waham Dikendalikan: Ada Thought withdrawal: Tidak ada Thought insertion: Tidak ada Thought broadcast: Tidak ada Thought control

: Tidak ada Waham cemburu: Tidak ada

Erotomania

: Tidak ada

b. Pre okupasi: Tidak ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Kompulsif

: Tidak ada

e. Fobia

: Tidak ada

G.Fungsi Kesadaran dan Kognitif

1. Kesadaran

: Compos Mentis (E4M6V5=15)2. Orientasi

:

a. Waktu

: Baik

b. Tempat : Baik c. Orang

: Baik 3. Daya ingat

a. Daya ingat segera ( baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan).b. Daya ingat yang pendek ( baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi dan sudah di konfirmasi).

c. Daya ingat sedang ( baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-Klender)

d. Daya ingat jangka panjang ( baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien ketika SD, SMP, dan SMA)

4. Konsentrasi dan Perhatian: Baik(Pasien dapat mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak 3 kali berturut-turut.)5. Visuospasial: Baik(Pasien mampu menggambar bangunan segi lima yang bersinggungan yang dicontohkan pemeriksa)6. Pikiran abstrak: Baik(Pasien mampu membedakan apel dan jeruk)7. Intelegensia: Baik(Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia, yaitu Surabaya, Semarang, dan Bandung)H. Pengendalian Impuls

Baik (Pasien mau untuk diajak pemeriksa mengobrol dan pasien tidak marah ataupun mengamuk selama proses wawancara.)I. Daya Nilai

Penilaian sosial: Terganggu(Pasien tidak mengenal dan bersosialisasi dengan pasien lain.) Uji Daya Nilai

: Terganggu(Pasien mengatakan jika menemukan dompet yang berisi uang ia akan mengambil uang tersebut.)J. Tilikan

Derajat III

K. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. Status FisikA. Status Internus

1. Keadaan umum: Tampak sehat2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

4. Nadi

: 81x/menit

5. Suhu

: 36,5oc6. Pernapasan

: 19x/menit

B. Status Neurologis

GCS

: 15 (E4, V5, M6) Mata

Gerakan

: Baik ke segala arah

Bentuk pupil: Bulat, isokor

Rangsang cahaya: +/+

Motorik

Tonus

: Baik

Turgor

: Baik

Kekuatan

: Baik

Koordinator: Baik

Refleks

: BaikV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Riwayat Psikiatria. Pasien tidak mau minum obat karena sudah merasa sehat.b. Pasien mulai malas mengurus diri, jarang mengganti baju, dan tidak pernah mandi.c. Pasien mengaku mulai mendengar kembali suara-suara yang sedang berbicara padahal tidak ada orang lain disekitarnya.d. Pasien melihat bayangan-bayangan tanpa kepala saat dia sedang sendiri.e. Pasien mencium aroma ban terbakar walau tidak ada sesuatu yang terbakar disekitarnya.f. Pasien merasa bahwa ada yang mengendalikan pikiran dan badannya.g. Pasien merasa pikirannya ditarik keluar dari kepalanya.h. Pasien merasa orang lain dapat membaca pikirannya.i. Pasien meninggalkan rumahnya tanpa mengenakan celana. VI. FORMULA DIAGNOSTIKAKSIS I : F20.5 Skizofrenia Residual

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan F20.5 Schizofrenia Residual sesuai dengan tabel kriteria diagnosis sebagai berikut:Tabel 1. Kriteria Diagnosis Schizofrenia

No.Kriteria DiagnosisHasil

1.Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a. Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.

b. Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusional perseption.

c. Halusinasi auditorik

d. Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat dianggap tidak wajar atau mustahil.Ada

Ada

Ada

Ada

2.Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

b. Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

c. Perilaku katatonik

d. Gejala-gejala negatifAda

Tidak ada

Tidak ada

Ada

3.Adanya gejala- gejala khas tersebut di atas berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. Terpenuhi

4.Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.Ada

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Schizofrenia ResidualKriteria DiagnosisHasil

Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua:

a. Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi, suara, dan posisi tubuh, serta perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.

b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia.c. Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dan skizofrenia.

d. Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis atau instusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut. Ada

Ada

TerpenuhiTerpenuhi

AKSIS II : Tidak ada diagnosisAKSIS III : Tidak ada diagnosisAKSIS IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosialAKSIS V

: GAF Sekarang

: 55

GAF 1 Tahun terakhir : 70VII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I:F20.5 Skizofrenia ResidualDD: F20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II: Tidak ada diagnosis Aksis III: Tidak ada diagnosis Aksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V: GAF Sekarang

: 55

GAF 1 Tahun terakhir : 75VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologikTidak ditemukan adanya kelainan organik dan fisik2. Problem psikologik dan perilakuAdanya gangguan persepsi, isi piker, dan daya nilai.3. SosiobudayaPerlakuan kasar yang didapatkan selama masa pendidikannya di STIP.XI. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Risperidone 2 mg (2x1) Haloperidol 5 mg (2x1) THP 2mg (2x1)2. Psikoterapi

Supportif Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan sering kontrol setelah pulang dari perawatan. Terapi Keluarga Menjelaskan pada kelurga mengenai kondisi pasien yang sebenarnya, agar keluarga dapat membantu dan mendukung rencana terapi. Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai bagian dari anggota keluarga dan memberikan perhatian kepada pasien Psiko Edukasi Keteraturan meminum obat dengan pantauan keluarga dan saudara pasien Keluarga mengetahui tanda-tanda kekembuhan IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad malam: Laki-laki meninggal

: Laki-laki

: Perempuan meninggal

: Perempuan

: Keluarga dengan

riwayat psikiatri

: Penderita

9