UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SEMARANG

Laporan Kasus

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG ET CAUSA VIRUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang

Diajukan Kepada :

dr. H. Hartono, Sp.A

Disusun Oleh :

Alaa ‘Ulil Haqiyah H2A009001

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FAKULTAS KEDOKTERAN – Muhamadiyah Semarang

Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah

PERIODE 5 Mei – 12 Juli 2014

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU KESEHATAN ANAK

Presentasi kasus dengan judul :

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang

Disusun Oleh:

Alaa ‘Ulil Haqiyah H2A009001

Telah disetujui oleh Penguji:

Nama Penguji Tanda Tangan Tanggal

dr. H. Hartono, Sp.A ............................. .............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Prof. Dr. dr. H.Harsoyo Na, SpA(K)

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. ZN

Umur : 11 bulan

Agama : Islam

Alamat : Tlogomulyo RT 02/05 Pedurungan Semarang

Jenis kelamin : Perempuan

Nama bapak :Tn. S

Umur : 30tahun

Agama :Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan :SMP

Nama ibu :Ny. A

Umur :28 tahun

Agama :Islam

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Pendidikan :SMP

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 3 Juli 2014

jam 17.15 WIB.

• Keluhan Utama : mencret

• Riwayat Penyakit Sekarang

± 4 hari yang lalu anak demam (+), batuk (+), pilek (+), muntah (-), BAB

dan BAK baik, makan dan minum baik,

± 2 hari demam (+), batuk (+), pilek (-), BAB cair (+) >4x sehari, ampas

(+), lendir (-), darah (-), ibu bercerita anak selalu rewel, Selama mencret

pasien masih mau minum ASI, namun pasien lebih terlihat haus dan lahap

bila di beri minum air putih. Muntah (+) 2x sehari, isi makanan dan susu .

nafsu makan turun serta perut kembung, ibu juga mengeluh mata anaknya

tampak sayu dan cowong.

Riwayat ganti susu (-), keluhan nyeri telinga dan keluar cairan dari telinga

(-), keluhan nyeri kepala (-), nyeri perut (-), nyeri otot(-), sesak (-),

mimisan (-), bintik perdarahan (-), riwayat makan makanan kotor atau basi

(-), keluhan lecet di pantat (-).

• Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Penyakit Penyakit

Alergi

DBD

Otitis

Parotitis

Diare akut

Disentri amoeba

-

-

-

-

-

-

Hepatitis B

TB

Difteria

Pertusis

Tetanus

Polio

-

-

-

-

-

-

Penyakit jantung

Penyakit ginjal

Radang paru

Asma

Bronkitis

Bronkopnemonia

-

-

-

-

-

-

Disentri Basiller

Kejang

Thypoid

-

-

-

Campak

Rubella

morbilli

-

-

-

Bronkiolitis -

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal

• Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Orangtua pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi minuman

beralkohol dan obat-obatan.Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan

neneknya.Tetangga sekitar tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Biaya pengobatan menggunakan biaya sendiri

Data Khusus

Riwayat kehamilan

Ibu menikah usia 23 tahun, hamil pertama usia 24 tahun. Selama hamil

tidak pernah sakit, mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, maupun rokok.

Ibu rutin periksa ke bidan dan ke puskesmas tiap bulan.

Riwayat persalinan atau natal

Pasien anak pertama, lahir partus spontan usia kehamilan 40 minggu, lahir

langsung menangis. Berat badan saat lahir 3300 gram, panjang badan 50

cm.

Riwayat imunisasi

Imunisasi I II III Ulangan

BCG 2bulan

DPT 3 bulan 4 bulan 5 bulan

Polio 3 bulan 4 bulan 5 bulan

Hepatitis B 3 bulan 4 bulan 5bulan

Campak 9 bulan

Lain-lain

Kesan : Imunisasi sudah lengkap sesuai dengan usia

Riwayat makan dan minum

ASI (+) mulai dari lahir sampai 6 bulan, susu formula (+)

MP ASI mulai usia 6 bulan.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal tanggal 3 juli 2014 Jam 17.20 WIB

- Keadaan umum : rewel, cengeng

Kesadaran : composs mentis

Berat badan : 8 kg

Keadaan lain : anemis ( -), ikterik (- ), sianosis (- ),dispnea

(- ), turgor > 2” (melambat), mata cowong

(+)

- Vital sign

Nadi : 140 x/menit

Respiratory rate : 28 x/menit

Suhu : 38oC

- Status interna

Kepala : mesocepal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat, central, reguler dan isokor 3mm, mata

cekung (+)

Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), secret(-)

Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-)

tenggorokan : faring hiperemis (-)

Mulut : lembab (-),sianosis (-), bibir kering (+),lidah kotor

(-), gusi berdarah (-)

Leher : simetris, pembesaran tiroid atau kelenjar getah

bening (-), deviasi trakea (-)

THORAKS

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah

medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus

epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift

(-)

Perkusi : sonor seluruh lapang dada

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

SIII (-), SIV (-)Pulmo

Paru depan Paru belakang

Inspeksi

Statis Normochest, simetris, kelainan

kulit (-/-), sudut arcus costa dalam

batas normal, ICS dalam batas

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-/-)

Dinami

s

normal

Pengembangan pernafasan paru

Normal

Pengembangan pernapasan paru

normal

Palpasi Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-),

ICS dalam batas normal, taktil

fremitus dalam batas normal

Simetris (N/N), Nyeri tekan

(-/-), ICS dalam batas normal,

taktil fremitus dalam batas

normal

Perkusi

Kanan

Kiri

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi Suara dasar vesicular, ronki(-/-),

wheezing (-/-)

Suara dasar vesicular, ronki(-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,

ikterik (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Perkusi : hipertimpani, pekak sisi (-), pekak alih

(-), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

Palpasi : nyeri tekan epigastrum (-), tidak teraba pembesaran

hepar, lien, dan ginjal.Ekstremitas

Superior Inferior

Akral hangat

Oedem

Sianosis

Gerak

Refleks fisiologis

-

-

-

aktif

+

-

-

-

aktif

+

Refleks patologis - -

Pemeriksaan Antropometri

- Anak perempuan umur 11 bulan, BB : 8 kg, PB : cm

- Z score :

BB/U : 1,6 (berat badan normal)

TB/U : 0,67 (NORMAl)

BB/TB : 1,5 (normal)

- Kesan gizi : baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan Motorik

Pergerakan+/+, simetris +/+, simetris

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus N/N N/N

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek patologis -/ - - / -

Klonus -/-

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)

Brudzinki I dan II (-)

Tanda Kernig (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Nervus Olfaktorius : Sulit dinilai

Nervus Opticus : reflek cahaya +/+, penglihatan normal

Nervus Ocullomotorius : pergerakan mata normal, reflek cahaya +N/+N

Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal

Nervus Trigeminus : reflek kornea +N/+N,

reflek bulu mata +N/+N

Nervus Abdusen : pergerakan mata ke lateral normal

Nervus Fasialis : tersenyum simetris, kelopak mata menutup

secara sempurna

Nervus Vestibulokoklear : sulit dinilai

Nervus Glosofaringeus : deviasi uvula (-)

Nervus Vagus : tidak ada gangguan menelan

Nervus Assessorius : sulit dinilai

Nervus Hipoglosus : lidah tremor (-), deviasi lidah (-)

D. Pemeriksaa Penunjang / Lab

HEMATOLOGI

HB 12,2 g/dl

Leukosit 7.700

trombosit 440.000

HT 37,3%

FESES

MIKROSOPIS

telur cacing negatif

Amoeba negatif

Leukosit negatif

Eritrosit negatif

bakteri negatif

Jamur negatif

Sudan 3 negatif

E. Resume

Bayi wanita usia 11 bulan datang dengan keluhan 3 hari BAB cair (+) >3x

ampas (+), lendir (-), darah (-). vomitus (+) 2x sehari, febris (+), riwayat batuk

dan pilek (+). rewel dan lahap bila di beri minum.

hasil pemeriksaan fisik keadaan umum rewel, BB 8 kg, HR 130x/menit, RR

28x/menit, T = 38oC, mata cowong (+), CRT >2”, turgor kembali lambat,

hipertimpani abdomen, Bising Usus meningkat.

F. Diagnosis Banding

Diare akut DD : Diare Akut Dehidrasi Sedang et causa Virus

Diare Akut Dehidrasi Sedang et causa bakteri

G. Diagnosis

Diare Akut Dehidrasi Sedang et causa virus

H. Inisial Plan

Ip.Diagnosa

S : -

O : elektrolit

Ip.Terapi

1. Rehidrasi

a. Berikan oralit dengan dosis 400-700 ml selama 3 jam bila anak mau

minum dan tidak muntah. bila muntah terus berikan cairan intravena.

b. Infus dengan RL 70ml/kgBB selama 5 jam.

70ml x BB x jumlah tetesan infus yang diinginkan

jam yang diinginkan x 60

= 70ml x 8 x 15

5x60

= 28 tpm selama 5 jam

Evaluasi : tanda vital ,Tanda Dehidrasi, bila baik turunkan infus

menjadi dosis maintenance/rumatan.

Water Loss = 7,5% → 100 – 7,5 = 92,5%

BB koreksi : 100 x 8 = 8,6 kg

92,5

Kebutuhan cairan = 8,6x100 = 860 ml/hari

Infus RL maintenance/rumatan :

kebutuhan cairan x jumlah tetesan infus yang diinginkan

jam yang diinginkan x 60

= 860 x 15

24x60

= 10 tpm selama 24 jam selama rumatan

2. Nutrisi

Diet :

o upayakan lanjutkan pemberian makan dan minum semaksimal

mungkin

o diet lunak

o Bila anak minum ASI lanjutkan pemberian setiap anak ingin

minum ASI

o Diet rendah serat

3. Zink 1x 20 mg selama 10 hari

probiotik 1x1/2 sach

KCL 3 x 200 mg

paracetamol syr 3 x 3/4 cth

ambroxol syr 2 x 4ml

Ip.Monitoring

- monitoring keadaan umum dan tanda vital

- monitoring warna, konsistensi, darah dan lendir pada tinja

- monitoring tanda tanda dehidrasi

- monitoring nafsu makan anak

Ip.Edukasi

- edukasi tentang penyakit yang diderita psien dan kemungkinan penyebab,

pengobatan serta pencegahannya

- ajari ibu cara melanjutkan pemberian makan dan minum pada anak

o berikan minum sedikit demi sedikit (1-2 menit sekali)

o jika anak muntah, tunggu 10 menit kemudian lanjutkan rehidrasi

oral perlahan

o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta