STATUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA

16 MARET 2015-18 APRIL 2015

Identitas Pasien

Nama : Ny. Mami

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Jl. Setia I no. 25 RT/RW 04/12, Jatiwaringin, Bekasi

Tanggal periksa : 13 April 2015

Keluhan Utama

Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 13 April 2015

1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran berulang sejak 2 jam SMRS.

2. Keluhan Tambahan : Lemas sisi tubuh sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAU Halim dengan penurunan kesadaran 2 jam

SMRS. Sebelumnya OS sudah 2x tidak sadarkan diri sejak hari Sabtu (11/04) sore

dan Minggu pagi, namun suami pasien tidak tahu pasti berapa lama pasien tidak

sadarkan diri. Pada saat kejadian tubuh sisi kanan kaku, mata melotot, keluar

keringat dingin, dan OS tidak merespon saat diajak berbicara. Suami OS

mengatakan sebelum kejadian tersebut ia memberikan OS obat gula tanpa resep

1

yang merupakan rekomendasi dari tetangga yaitu Gibenklamid. Padahal OS sudah

mendapatkan obat rutin untuk diabetesnya dari Poliklinik Saraf RSAU yaitu

Metformin. Kedua obat diberikan setelah OS makan siang. Setelah meminum obat

tersebut OS mulai lemas dan pingsan. Saat ini OS mengatakan sisi tubuh sebelah

kanan lemas dan sedikit kesulitan dalam berbicara. Mual (-), muntah (-), demam

(-), pusing (-), BAB (N), BAK (N).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah mengalami sakit yang sama dengan sekarang.

Pasien memiliki riwayat DM

Pasien memiliki riwayat HT

Pasien memiliki riwayat Stroke Non Hemoragik pada bulan Februari 2014, saat

itu OS baru bangun dari tidur dan merasa tubuh sebelah kanannya lemas, mulut

serta lidah mencong ke kanan. Mual (-), muntah (-), demam(-), kejang (-), dan

penurunan kesadaran disangkal. OS sempat dirawat selama beberapa hari dan

rutin kontrol di poliklinik saraf RSAU. Setelah itu OS belum pernah mengikuti

fisioterapi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah OS memiliki riwayat Stroke dan HT

5. Riwayat Kebiasaan

OS tidak rutin berolahraga

OS tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alcohol

OS memiliki hobi minum kopi hitam

2

Pemeriksaan Fisik

I. Obyektif

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Pernapasan : 20 x/ menit

Suhu : 37,4 oC

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

THT : dbn

Leher : Pembesaran TIROID & KGB (-)

Thoraks : Cor : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, whezzing -/-

Abdomen : Supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-, sianosis -/-

II. Status Neurologis

A. Nervi Kranialis

N. I (Olfaktorius)

Tidak dilakukan

N. II (Opticus)

Tajam penglihatan : dbn

Lapang penglihatan : dbn

3

Tes warna : tidak dilakukan

Fundus okuli : tidak dilakukan

N.III (oculomotorius)

Ptosis : -/-

Exoftalmus : -/-

Endoftalmus : -/-

Pergerakan bola mata

Ke atas : baik

Ke atas dalam : baik

Ke atas luar : baik

Ke bawah : baik

Ke bawah luar : baik

Ke dalam : baik

Pupil

Ukuran : 3 mm

Bentuk : bulat

Isokor/anisokor : isokor

RCL/RCTL : +/+

N. IV (troklearis)

Pergerakan bola mata : baik

N. V (trigeminus)

Membuka mulut : baik

Menggigit : baik

Reflek kornea : baik

Sensibilitas wajah : baik

4

N. VI (abdusen)

Pergerakan bola mata : baik

N.VII (fasialis)

Lipatan nasolabial : simetris

Sudut mata : simetris

Sudut bibir : simetris

Bersiul : simetris kanan - kiri

Menutup mata : simetris kanan - kiri

Kerut dahi : simetris kanan - kiri

Tersenyum : simetris kanan - kiri

Perasa lidah : tidak dilakukan

N.VIII (vestibule coclearis)

Tes rhinne : tidak dilakukan

Tes weber : tidak dilakukan

Tes swabach : tidak dilakukan

N. IX (glossofaringeus)

Letak uvula : tidak deviasi

Reflek muntah : tidak dilakukan

N. X (vagus)

Arcus Pharynx : Simetris kanan – kiri

Berbicara : baik

Menelan : baik

N. XI (asesorius)

Menengok : baik

Mengangkat bahu : baik

5

N. XII (hipoglosus)

Deviasi lidah : lidah tidak deviasi

Kekuatan Lidah : simetris kanan – kiri

Tremor lidah : tidak ada kelainan

B. Badan dan Anggota Gerak

1. Anggota gerak atas

Motorik

Tonus : +/+

Pergerakan : +/+

Kekuatan : 4/5

Atrofi : -/-

Reflek fisiologis

Biceps : /+

Triceps : /+

Reflek patologis :

Refleks Hoffman : -/-

Refleks tromner : -/-

Sensabilitas

Taktil : baik

Nyeri : baik

Suhu : tidak dilakukan

6

2. Anggota gerak bawah

Motorik

Tonus : +/+

Pergerakan : +/+

Kekuatan : 4/5

Atrofi : -/-

Reflek fisiologis

Patella : +/+

Achilles : +/+

Reflek patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Schiffer : -/-

Gorda :-/-

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -/-

Laseque : >70o />70o

Kernig : >135o / >135o

Brudzinski II : -/-

Brudzinski III : tidak dilakukan

7

Brudzinski IV : tidak dilakukan

C. Keseimbangan dan koordinasi

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : -

Tendem walking : -

Diasdiadokokinesis: -

Rebound phenomen: -/-

D. Alat vegetative

Miksi : baik

Defekasi : baik

III. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (12 April 2015)

Hb : 12,0

Leukosit : 12.200

Trombosit : 362.000

Gula darah : 29 (12/04) Gula darah : 103 (13/04)

Ureum : 26

Kreatinin :1,01

IV. Saran pemeriksaan

Darah Lengkap

Gula Darah

Profil Lipid

EEG

CT Scan

8

RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSAU Halim dengan penurunan kesadaran 2 jam

SMRS. Sebelumnya OS sudah 2x tidak sadarkan diri sejak hari Sabtu (11/04) sore

dan Minggu pagi, Pada saat kejadian tubuh sisi kanan kaku, mata melotot, keluar

keringat dingin, dan OS tidak merespon saat diajak berbicara. Suami OS

mengatakan sebelum kejadian tersebut ia memberikan OS obat gula tanpa resep

yaitu Gibenklamid. Padahal OS sudah mendapatkan obat rutin yaitu Metformin.

Kedua obat diberikan setelah OS makan siang. Setelah meminum obat tersebut OS

mulai lemas dan pingsan. Saat ini OS mengatakan sisi tubuh sebelah kanan lemas

dan sedikit kesulitan dalam berbicara. Mual (-), muntah (-), demam

(-), pusing (-), BAB (N), BAK (N).

Riwayat stroke pada tahun 2014, HT (+), DM (-).

Dalam keluarga ayah OS mengalami stroke dengan riwayat HT (+)

Objektif

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Pernapasan : 20 x/ menit

Suhu : 37,4 Oc

Rangsang meningeal : (-)

9

N. cranialis : tidak ada kelainan

Fungsi Motorik : 4 5

4 5

Reflek fisiologi : +

+ +

Reflek patologi : - -

- -

V. Diagnosis

a. Diagnosis Klinis : Hipoglikemia perbaikan, Hemiparesis Dextra, DM

b. Diagnosis Topis : Korteks Cerebri Sinistra

c. Diagnosis Etiologi: Post Stroke Infark

d. Diagnosis Patologi : Iskemia

VI. Diagnosis Banding

Stroke Hemoragik

VII. Penatalaksanaan

Medika Mentosa

IVFD RL

Metformin 3x500 mg PC

Amlodipin 1x5 mg

Aspilets 1x80 mg

Piracetam

10

Non Medikamentosa

Fisioterapi

Mengendalikan faktor risiko

Modifikasi gaya hidup

Edukasi pasien dan keluarga

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

11