status ujian
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN
Identitas
Nama : Tn. Y
Jeniskelamin : Laki-laki
Usia : 26 tahun
Alamat : Sukorejo 2/3, Blitar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 03 Juni 2013
No. DMK : -
Anamnesis
Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri merah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating ke poliklinik mata RSD Mardi Waluyo, Blitar dengan
keluhan sejak 5 yang lalu mata kiri merah. Selain merah, pada mata kiri
terasa gatal, berair, ‘blobok’, bengkak, silau dan terasa ganjal. Sedangkan
mata kiri memerah sejak 2 hari yang lalu disertai berair. Pasien men-
gatakan jika pagi hari yaitu saat bangun tidur, mata terasa lengket dan ter-
dapat kotoran pada kedua matanya. Sampai saat ini mata masih terasa
gatal. Mual (-), muntah (-), riwayat trauma (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti pasien.
1
Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya sudah membeli obat sendiri di apotik (kloremfenikol
tetes mata + amoxicilin), namun keluhan tidak berkurang.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
Riwayat Kebiasaan
Pasien sehari-hari berada dijalan karena tugas lapangan dan tidak pernah
memakai kacamata maupun lensa kontak. Pasien mengaku sehari-harinya
makan makanan 1 – 2 kali sehari dan tidak teratur.
PemeriksaanFisik
a) Status Generalis
KU : cukup
Kesadaran : composmentis, GCS 456
Vital sign : tidak dilakukan
b) Review of System
Kulit : sawomatang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), petechie
(-)
Kepala : normocephal (+), simetris (+), sianosis (-)
Mata : ODS = Sekret (+), lakrimasi (+). Lihat status oftalmologi.
Hidung : sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-)
Mulut : sianosis bibir (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Telinga : otorrhea (-), pendengaran berkurang (-)
Tenggorokan: pharing hiperemis (-)
2
Leher : lesikulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
KGB (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi (-)
Abdomen : datar, supel
Sistem collumna vertebralis : deformitas (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), edem (-)
Status Oftalmologi
OD OS1 AV 1
Orthoforia Kedudukan OrthoforiaBaik ke segala arah Pergerakan Baik ke segala arah
Hiperemi (+) P Hiperemi (+), edema (+) Injeksi konjungtiva (+), injeksi
siliar (+)CB Injeksi konjungtiva (+),
injeksi siliar (+) Keruh, sekter infiltrat C Keruh, sekret infiltrat
Cukup COA Cukup Bundar, sentral, reflek cahaya
(+)I/P Bundar, sentral, reflek cahaya
(+) Jernih L/V Jernih
Normal TIO(palpasi)
Normal
Tidak dievaluasi F Tidak dievaluasi
3
Resume
Pasien dating dengan keluhan mata merah, edema palpebra, lakrimasi (+),
gatal, terdapat sekret, silau dan terasa mengganjal pada okuli sinistra terutama
saat bangun tidur sejak 5 hari yang lalu. Sedangkan pada okuli dextra, pasien
mengeluh mata merah dan lakrimasi (+) sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya
pasien sudah melakukan pengobatan dengan tetes mata dan obat oral, tetapi tidak
ada perubahan. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit ini.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari
pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus okuli dextra sinistra 1, kedudukan or-
thoforia, palpebra inferior dan superior sinistra edema dan hiperemi, palpebra
dextra hiperemi, konjungtiva bulbi dextra sinistra terdapat injeksi konjungtiva
dan injeksi siliar, kornea dextra sinistra infiltrat.
Working Diagnosa
Konjungtivitis okuli dextra sinistra.
Penatalaksanaan
Medikamentosa
- Floxigra 3 x 500 mg
- Prednox 3 x 4 mg
- C. Floxa 6 x 1 tetes ODS
- C. Hyalub 6 x 1 tetes ODS
Non-medikamentosa
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita pasien.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini merupakan penyakit
infeksi yang mudah menular, sehingga pasien lebih berhati-hati untuk
4
tidak menggunakan alat sehari-hari secara bergantian, agar tidak ada
anggota keluarga lainnya yang tertular.
- Menjelaskan pasien agar menjaga kebersihan terutama mencuci
tangan.
- Menjelaskan kepada pasien agar lebih baik menggunakan tisu sekali
pakai untuk mencegah penularan.
Prognosis
Ad visam : ad bonam
Ad sanam : ad bonam
Ad vitam : ad bonam
Ad kosmetika : ad bonam
5