STATUS UJIAN

Disusun oleh :NAMA: Galuh Kinanti Kusuma AyuNIM: 2010730042PEMBIMBING : dr. Hj. Kartini, Sp.OG.

STASE ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANKEPANITERAAN KLINIK RSIJ PONDOK KOPIPERIODE 22 September 2014 30 November 2014

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. LTTTL: 13 November 1979 (35 tahun)Alamat : Jl. Pondok KopiStatus Pernikahan : MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah tanggaNo. RM: 00-32-15-xxMasuk RS : 19 November 2014, pukul 01.30 WIB

II. ANAMNESISKeluhan utama : Mulas-mulas sejak 7 jam sebelum masuk RSRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku hamil ketiga, tidak pernah mengalami keguguran, usia kehamilan 9 bulan. Datang ke IGD Kebidanan RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan mulas-mulas. Mulas-mulas dirasakan semakin sering, kuat, dan teratur kurang lebih 2 kali dalam 10 menit. Mulas-mulas disertai keluar bercak darah dan lendir dari jalan lahir sejak 1 jam sebelum masuk RS, keluar cairan mengalir atau merembes dari jalan lahir yang tidak dapat ditahan disangkal pasien. Gerakan janin masih dirasakan pasien.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien mengaku baru kali ini merasakan mulas-mulas seperti ini selama kehamilan ini. Riwayat hipertensi sebelum dan saat kehamilan disangkal pasien, riwayat diabetes melitus disangkal pasien, riwayat asma disangkal pasien, riwayat penyakit jantung disangkal pasien, riwayat pengobatan TB selama 6 bulan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:Ibu pasien berusia 58 tahun menderita hipertensi dan sedang menjalani pengobatan rutin dengan minum obat antihipertensi. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung disangkal pasien pada anggota keluarga yang lain.

Riwayat Alergi:Pasien menyangkal riwayat alergi terhadap makanan, minuman, dan obat-obatan.

Riwayat Pengobatan:Pasien mengkonsumsi suplemen zat besi dan asam folat, dikonsumsi sejak awal kehamilan satu kali sehari.Riwayat Obstetri Status PernikahanUsia saat menikah: 25 tahunPernikahan pertama, usia pernikahan 10 tahun. Riwayat MenstruasiMenarche : Usia 14 tahun.Siklus : 28 hariLama:7 hariMenstruasi teratur, tidak disertai nyeri, perdarahan selama menstruasi dalam batas normal, ganti pembalut 2-4 kali per hari.HPHT: 18 Februari 2014

Riwayat Kehamilan dan PersalinanGravida (3), Aterm (1), Prematur (1), Abortus (0), Anak Hidup (1), SC (1)NoTempat bersalinPenolongThnAtermJenis persalinanPenyulitAnak

JKBB (g) PB(cm)Keadaan

1.RSIJPKBidan2005Prematur (uk.31 minggu)SpontanKontraksi PrematurLaki-laki1400 g37,5 cmMeninggal saat usia 4 hari.

2.RSIJPKDokter Spesialis Kebidanan2007Aterm uk. 40 mingguSCGagal induksiPerempuan2800 g48 cmHidup

3.Hamil ini, Hari Taksiran Persalinan: 25 November 2014

ANC : Ke dokter spesialis kebidanan setiap bulan sekali.

Riwayat KontrasepsiKB : Menggunakan Pil KB sejak 40 hari anak kedua lahir atau tahun 2007 hingga tahun 2013 (6 tahun).

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Tanda VitalTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi: 81 x/menitRespirasi : 22 x/menitSuhu : 36,6 C

Pemeriksaan AntropometriBerat Badan : 77 kgTinggi Badan: 155 cm

Status GeneralisataKepala: Conjunctiva: anemis (-/-) Sklera: ikterik (-/-), pupil isokorLeher: Tiroid: tidak ada kelainan KGB: tidak ada pembesaranThoraks: ParuInspeksi: simetrisPalpasi: retraksi dinding dada (-/-), focal fremitus teraba samaPerkusi: sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: suara vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi:batas jantung relatif dalam batas normalAuskultasi :bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gsllop (-)Abdomen:Cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)ballottement (+).Hepar: Sulit dinilaiLien: Sulit dinilai

EkstremitasSuperior: Akral hangat, udem (-/-), RCT< 2 detikInferior: Akral hangat, udem (-/-), RCT< 2 detik, refleks patella (+).

IV. STATUS OBSTETRIPemeriksaan LuarLeopold I : TFU: 32 cm, pada pertengahan processus xyphoideus dan umbilicus, teraba bulat lunakLeopold II: Kanan teraba bagian kecil, kiri teraba keras seperti papan,Leopold III: Teraba bulat keras, melentingLeopold IV: Penurunan kepala 4/5 HIS : 2 x tiap 10 menit lamanya 25 detikDJJ: 142x/menit, regulerPemeriksaan Dalam : Portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban (+), Kepala Hodge 1, Lendir dan darah (+).Skor Bishop: 6Pemeriksaan Panggul : Promontorium tidak terabaConjugata vera > 10 cmLinea innominata teraba 1/3 bagianDinding panggul datarSpina ischiadica tidak menonjol Distansia interspina > 11,5cmSakrum konkafArcus pubis > 900 Kesan : Panggul luas

V. DIAGNOSISIbu: G3P2A0 usia kehamilan 39 minggu lebih 1 hari dengan Persalinan Kala I Fase Laten.Janin: Janin Tunggal Hidup Intrauterine Presentasi Kepala

VI. RENCANA PENGELOLAANDiagnostik: Pemeriksaan darah lengkap, USG, dan CTGTerapeutik: Observasi kemajuan persalinan, observasi keadaan umum, observasi tanda vital, rencana partus pervaginam.Edukasi: Edukasi mengenai hasil pemeriksaan, penjelasan mengenai risiko persalinan.