Status ujian

STROKE

Identitas

Nama : Ny N

Umur : 58 tahun

Alamat : Klaten

Pekerjaan : Pengumpul barang bekas

Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD pada pukul 15.00 WIB, dengan keluhan kelemahan

anggota gerak kanan terutama pada tungkai kanan sehingga tidak dapat

digerakkan dan tidak dapat berjalan, keluhan dirasakan sejak pukul 05.00

WIB, kurang lebih 10 jam sebelum dibawa ke Rumah Sakit, pasien dibawa

dalam keadaan sadar. 1 hari sebelum serangan pasien masih dapat melakukan

aktifitas sehari-hari, kelemahan anggota gerak bagian kanan ini dirasakan

secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur, pasien masih dapat merasakan

rangsangan ketika tungkai dan lengan kanan disentuh.

• Tidak ada keluhan lain yang dialami pasien seperti wajah perot, gangguan

penglihatan, gangguan bicara atau pelo, pusing berputar dan nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien pernah mengalami serangan stroke atau kelemahan anggota gerak

kanan pada Desember 2014 yang terjadi mendadak, dengan gejala

sebelumnya sering merasa kesemutan pada tungkai dan lengan kanan.

• Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.

• Pasien tidak memiliki riwayat DM, penyakit jantung atau hiperkolesterol.

• Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat keluarga stroke, hipertensi, hiperkolesterol,

DM

Life Style

• Pola makan dan minum

Makan : Pola makan pasien normal 1 hari 3 kali, sering

mengkonsumsi makanan bersantan dan gorengan.

Minum : Air putih

• Pola istirahat : cukup

• Pola olahraga : tidak pernah

• Merokok (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Present (1 maret 2015)

Keadaan Umum : Tenang

Kesadaran : Compos mentis

GCS E : 4 V: 5 M: 6 = 15

Vital sign

Tekanan darah : 180/90 mmHg

Suhu : 36,5ºC

Frekuensi napas : 20 x/menit

Nadi : 84 x/menit

Status generalisata

Kepala :

Normochepali, tidak terdapat bekas luka pada kepala

Mata :

Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Hiperemis -/-

Tenggorokan : Edem (-), eritem (-)

2

Leher :

JVP dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat

pembesaran kelenjar getah bening.

Thorax :

Suara nafas vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Bunyi jantung I & II reguler, bising (-)

Abdomen : Supel, datar, bising usus 6 x/menit

Ekstremitas :

Akral teraba hangat, tidak tampak edema, tidak tampak luka, terdapat

kelemahan anggota gerak sebelah kanan terutama pada tungkai dextra.

Pemeriksaan Status Neurologis

Meningeal Sign :

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinki II (-)

Kernig sign (-)

Nervus Cranialis

N. olfaktorius ( N. I )

Daya penciuman hidung : Tidak dilakukan

N. opticus ( N. II )

Tajam penglihatan : Tidak dilakukan

Lapang penglihatan : Tidak dilakukan

Tes warna : Tidak dilakukan

Fundus oculi : Tidak dilakukan

N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )

3

Kelopak mata :

Ptosis : ( - / - )

Endopthalmus : ( - / - )

Exopthalmus : ( - / - )

Pupil :

Diameter : ( 3 mm / 3 mm )

Bentuk : ( Bulat / Bulat )

Isokor / anisokor : Isokor

Posisi : ( Sentral / Sentral )

Reflek cahaya langsung : ( + / + )

Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )

Gerakan bola mata

Dalam batas normal

N. trigeminus ( N. V )

Sensibilitas

Ramus oftalmikus : Dalam batas normal

Ramus maksilaris : Dalam batas normal

Ramus mandibularis : Dalam batas normal

Motorik

M. maseter : Dalam batas normal

M. temporalis : Dalam batas normal

M. pterigoideus : Dalam batas normal

N. fascialis ( N. VII )

Inspeksi wajah sewaktu :

Diam : Simetris

Tertawa : Simetris

Meringis : Simetris

4

Menutup mata : Simetris

Pasien disuruh untuk :

Mengerutkan dahi : Dalam batas normal

Menutup mata kuat-kuat : Dalam batas normal

Menggembungkan pipi : Dalam batas normal

Sensoris

Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan

N. Vestibulokoklearis ( N. VIII )

Dalam batas normal

N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )

Dalam batas normal

N. accesorius ( N. XI )

Dalam batas normal

N. hipoglossus ( N. XII )

Dalam batas normal

Reflek Fisiologis :

Ekstremitas atas

Biseps : (+/+)

Triseps : (+/+)

Ekstremitas bawah

Patella : (+/+)

Achiles : (+/+)

Reflek Patologis:

5

Ekstremitas atas

Hoffman (-/-)

Trommer (-/-)

Ekstremitas bawah

Babinsky (-/-)

Oppenheim (-/-)

Gordon (-/-)

Rosolimo (-/-),

Chaddock (-/-)

Schaeffer (-/-)

Gonda (-/-)

Bing (-/-)

Kekuatan otot : 4/5 1/5

Tonus : Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus

Klonus : -/ - - / -

Sensibilitas : Pasien dapat membedakan rangsangan halus dan kasar namun

pasien lebih merasakan rangsangan pada ektremias sinistra.

Tes koordinasi

Cara berjalan : Tidak dapat dinilai

Romberg test : Tidak dapat dinilai

Disdiakokinesia : Tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal : Tidak ditemukan

Alat vegetative

Berkemih : Dalam batas normal

Defekasi : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

6

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan profil lipid (Kolerterol total, LDL, HDL, Trigliserid)

Pemeriksaan fungsi ginjal (Ureum, kreatinin, asam urat)

Pemeriksaan elektrolit (Na, K)

GDS

EKG

Foto thorax

Saran pemeriksaan penunjang

CT Scan

MRI

Diagnosis :

Klinis : Hemparese dextra, Hipestesia dextra akut

Topikal : Lesi kortikal hemisfer sinistra

Etiologi : CVA non hemoragik tipe thrombosis dengan multiple infark

Diagnosis sekunder : Hipertensi

Diagnosis banding :

CVA non hemoragik tipe thrombus

CVA hemoragik

Penatalaksanaan :

Stabilisasi pasien dengan ABC

Pasang infus IV NaCl 0.9% kecepatan 20 mL/jam

O2 2-4 lt/mnt dengan nasal kanul

Observasi tekanan darah, karena tekanan darah 180/90 maka tidak perlu

penggunaan obat antihipertensi

Setelah stabil, pasien dapat dirujuk bila sudah didiagnosis dan dilakukan

penanganan awal. Dirujuk ke pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki

dokter spesialis saraf.

Konseling dan Edukasi

7

Mengedukasi keluarga agar membantu pasien untuk tidak terjadi serangan

kedua

Jika terjadi serangan berikutnya segera ke pelayanan primer

Membantu dalam mengawasi pasien untuk meminum obat secara teratur

Membantu pasien dalam meminimalkan faktor resiko atau menghindari faktor

resiko.

8