status tumor orbita rs. yap.docx
DESCRIPTION
ilmu penyakit mataTRANSCRIPT
Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran UKRIDA
Ilmu Penyakit Mata
RS Mata “Dr. Yap”
Pembimbing:
dr. Prinanto Prabowo, Sp.M. M.Sc
Disusun oleh:
Ivan Chandra
11-2013-005
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATA
RS MATA “DR. YAP”
Nama : Ivan ChandraNIM : 11- 2013-005Dr. Pembimbing : dr. Rinanto Prabowo, Sp.M. M.ScFak. Kedokteran : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
I. IDENTITAS
Nama : Tn. BudionoUmur : 42 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : KaryawanAlamat : BoyolaliNo. RM : 30 – 29 – 18Tanggal Masuk RSM Dr.Yap : 1 Oktober 2014Pemeriksa : Ivan Chandra
II. ANAMNESIS
Dilakukan Alloanamnesis : Autoanamnesis Tanggal: 1 Oktober 2014
Keluhan Utama : Benjolan di kelopak mata kanan bagian atas sejak 6 bulan sebelum masuk RSM Dr.Yap
Keluhan Tambahan : Mata kanan tidak dapat melihat dengan baik dikarenakan kelopak mata menutupi pandangan
Riwayat Penyakit Sekarang:
6 bulan sebelum masuk RSM Dr.Yap, muncul benjolan pada kelopak mata kanan bagian
atas sebesar kacang hijau, benjolan tidak sakit bila ditekan, batas tegas, kenyal, mudah
bergerak, benjolan membesar dalam waktu 6 bulan sampai berukuran sebesar kacang merah,
kenyal, batas menjadi tidak tegas, tidak sakit bila ditekan, mudah digerakkan. Mata kadang
berair, tidak merah, tidak perih, tidak gatal, tidak sakit saat ditekan, belekan sedikit, tidak silau
saat lihat cahaya. Pasien dibawa ke RS. Solo untuk di cek oleh dokter mata sampai pada akhirnya
di rujuk ke RS Mata dr.YAP
1
Riwayat Penyakit Dahulu: 4tahun sebelum masuk RSM Dr.Yap, benjolan di kelopak mata kanan
bagian atas membesar menjadi sebesar kelereng. Benjolan membesar dalam waktu 2tahun,
benjolan tidak sakit saat ditekan, batas tidak tegas, kenyal, mudah digerakkan. Mata tidak kabur,
tidak merah, kadang berair, tidak belekan, tidak gatal. Kemudian pasien di operasi pengangkatan
massa di RS kota Solo pada 2tahun silam. Setelah di lakukan pengangkatan hanya 3 bulan
berselang muncul benjolan kembali. Dan hanya dalam waktu 1 tahun benjolan kembali
membesar sebesar kacang merah. Setelah itu pasien kembali di operasi di tempat yang sama.
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi, dan asma.
Riwayat Penyakit Keluarga: DM (-), Hipertensi (+) [Ayah], Asma (-), Cancer (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALISKeadaan Umum : Pasien tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisBB : 54 KilogramTanda Vital : Tekanan Darah : 123/90 mmHg
Nadi : 78 x/menit Respirasi : 22 x/menit Suhu : 36,8 oC
Kepala : Normocephali, wajah simetris.THT : Membran timpani intak, serumen -/-, sekret -/-Thorak : Paru-paru: Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-).Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-).Abdomen : Supel, buncit, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), massa (-).Ekstremitas : Atas: udema -/-, hangat +/+
Bawah: udema -/-, hangat +/+KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
2
B. STATUS OFTALMOLOGIKUSKETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)
1. VISUS
Tajam penglihatan 6/6 6/6Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukanAddisi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDistansia Pupil Tidak diukur Tidak diukurKacamata Lama Tidak memakai kacamata Tidak memakai kacamata
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos Tidak ada Tidak adaEnoftalmos Tidak ada Tidak adaDeviasi Tidak ada Tidak adaGerakan Bola Mata Baik ke semua arah Baik ke semua arahNystagmus Tidak ada Tidak ada
3. SUPERSILIA
Warna Hitam HitamSimetris Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
GERAKAN
Gerakan abnormal Tidak ada Tidak adaMembuka mata Normal NormalMenutup mata Normal NormalPseudoptosis Ada (superonasal) Tidak adaTEPI KELOPAK
Ektropion Tidak ada Tidak adaEntropion Tidak ada Tidak adaKULIT
Perubahan warna Ada Tidak adaTanda peradangan Tidak ada Tidak adaPerdarahan Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaTrikiasis Tidak ada Tidak adaTeraba massa Ada (1,5cmx1,5cmx1cm) Tidak ada
5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR
3
Hiperemis Tidak ada Tidak adaFolikel Tidak ada Tidak adaPapil Tidak ada Tidak adaSikatriks Tidak ada Tidak adaAnemis Tidak ada Tidak adaKemosis Tidak ada Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak ada Tidak adaInjeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak adaInjeksi Siliar Tidak ada Tidak adaInjeksi Subkonjungtiva Tidak ada Tidak adaPterigium Tidak ada Tidak adaPinguekula Tidak ada Tidak adaNevus Pigmentosus Tidak ada Tidak adaKista Dermoid Tidak ada Tidak ada
7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8. SKLERA
Warna Putih PutihIkterik Tidak ada Tidak adaNyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. KORNEA
Kejernihan Jernih JernihPermukaan Licin LicinUkuran 12 mm 12 mmSensibilitas Baik BaikInfiltrat Tidak ada Tidak adaKeratik Presipitat Tidak ada Tidak adaSikatriks Tidak ada Tidak adaUlkus Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak adaArkus Senilis Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaTes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
10. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
4
Kejernihan Jernih JernihHifema Tidak ada Tidak adaHipopion Tidak ada Tidak adaEfek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. IRIS
Warna Coklat - Kehitaman Coklat – KehitamanKripte Tidak ada Tidak adaSinekia Tidak ada Tidak adaKoloboma Tidak ada Tidak ada
12. PUPIL
Letak Sentral SentralBentuk Bulat BulatUkuran 3 mm 3 mmRefleks Cahaya Langsung Positif PositifRefleks Cahaya TidakLangsung
Positif Positif
13. LENSA
Kejernihan Jernih JernihLetak Sentral SentralShadow Test Negatif Negatif
14. BADAN KACA
Kejernihan Jernih Jernih
15. FUNDUS OKULI Tidak dilakukan
16. PALPASI
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak adaMassa Tumor Ada (Palpebra Superior) Tidak adaTensi Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukanTonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan
17. KAMPUS VISI
Tes Konfrontasi Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5
Cek laboratorium tanggal 20 September 2010 Hb : 14,6 g/dL Ht : 45,6 % Eritrosit : 4.510.000 /mm3
Leukosit : 5.200 /mm3
Trombosit : 176.000 /mm3
V. RESUMETelah diperiksa seorang laki-laki bernama T. Budiono, berumur 42 tahun, dengan
keluhan utama benjolan di kelopak mata kanan bagian atas sejak 6 bulan sebelum masuk RSM
Dr.Yap. Benjolan telah diperiksakan ke RS di Solo, dan dirujuk ke RSM Dr.Yap untuk ditindak
lanjuti. Benjolan yang dirasakan membesar, tidak sakit bila ditekan, batas tidak tegas, kenyal,
mudah digerakkan, disertai dengan penglihatan mata kabur, tidak merah, berair setiap malam,
tidak belekan, tidak gatal.
Pemeriksaan fisik ditemukan Penglihatan tidak menurun, bola mata tidak menonjol,
susah membuka dan menutup palpebra, pseudoptosis, palpebra superior tak terlihat tanda
radang, teraba massa sebesar 1,5 cm x 1,5 cm x 1 cm pada palpebra superior mata kanan, nyeri
tekan (-). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
VI. DIAGNOSIS KERJAOD : Tumor OrbitaDasar diagnosis : Anamnesa menunjukkan benjolan yang membesar dalam waktu 6
bulan, Pasien juga memiliki riwayat seperti ini sebelum nya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
massa pada palpebra superior sebesar 1,5 cm x 1,5 cm x 1 cm, tidak sakit bila ditekan, batas tidak
tegas, kenyal, mobile. Pada palpebra superior ditemukan juga tanda pseudoptosis, kesukaran
dalam membuka dan menutup mata.
VII. DIAGNOSIS BANDINGAtheroma
Xanthelesma
VIII. PENATALAKSANAAN 1. Dirawat di rumah sakit agar pasien dapat dipersiapkan untuk diangkat benjolannya.
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
6
• Jaringan yang diangkat dari operasi, dilakukan pemeriksaan PA.
X. PROGNOSISAd Vitam : Dubia ad malam.Tumor yang terjadi pada rongga orbita belum diketahui tipe
ganas atau jinak, bila ganas kemungkinan terjadinya metastase besar dan bila menyebar ke bagian otak, akan berbahaya.
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam. Pada pemeriksaan ditemukan visus menurun disertai ptosis pada palpebra superior dextra, penurunan visus bisa disebabkan karena jalur sinar yang masuk dalam mata terhalang akibat ptosis palpebra.
Ad Sanationam : Dubia ad malam. Tumor yang ditemukan tidak diketahui tipe ganas atau jinak, sehingga bila ganas dan ketika diangkat masih ada bagian yang tertinggal akan kembali muncul benjolan tersebut.
7
TUMOR ORBITARuang orbita dibagi menjadi 4 kuadran, yaitu superonasal, superotemporal, inferonasal, dan
inferotemporal. Karena gejala utama suatu tumor orbita adalah adanya eksoftalmus, maka arah
penonjolan dapat memberikan petunjuk dari mana asal tumor. Tumor orbita yang terletak pada suatu
kuadran akan memberikan desakan bola mata ke arag yang berseberangan, misalnya tumor di kuadran
superonasal seperti mukokel, Ca sinus frontalis/ethmoidalis akan mendesak bola mata ke
inferotemporal; tumor di kuadran superotemporal seperti tumor kelenjar lakrimal akan mendesak bola
mata ke inferonasal; dan tumor di kuadran inferonasal seperti Ca sinus maxillaris akan mendesak bola
maa ke superonasal. Tumor orbita bisa berupa tumor orbita primer dan tumor orbita sekunder.
TUMOR ORBITA PRIMER
A. Rabdomiosarkoma
Rabdomiosarkoma adalah tumor ganas yang terdiri atas sel-sel dengan gambaran
histologis otot lurik dalam berbagai tahap embriogenesisnya. Ini merupakan tumor ganas primer
orbita yang paling sering terjadi pada anak-anak. Tumor ini muncul sebelum usia 10 tahun dan
perkembangannya cepat.
Secara klinis keganasan ini memiliki gejala awal berupa progresi proptosis dan
pergeseran bulbus okuli yang cepat. Tumor ini bisa berasal dari sinus ethmoidalis atau rongga
hidung dengan perluasan ke orbita. Karena itulah gejala awalnya bisa berupa epistaxis, sinusitis,
maupun hidung tersumbat. Dengan perkembangan tumor, ia bisa menimbulkan lipatan-lipatan
koroid, edema papil, dan vena retina berkelok-kelok. Meskipun tidak ada saluran limfatik di
orbita, keterlibatan limfonodi sering ditemukan, dengan metastasis limfonodi regional terutama
pada varian alveolar yang tampaknya lebih agresif. Tumor dapat menghancurkan tulang orbita
dan menyebar ke otak, paru-paru, sera limfonodi servikal. Diagnosis banding rabdomiosarkoma
adalah selulitis orbita, inflamasi orbita idiopatik, hemangioma kapiler, limfangioma,
neuroblastoma metastatik, kista dermoid, sarkoma granulositik.
Untuk penegakan diagnosis, pemeriksa bisa memanfaatkan bantuan foto Rontgen, CT-
scan, dan MRI. Gambaran radiologi bisa menunjukkan densitas jaringan lunak dan sering disertai
dengan erosi tulang. USG mode-A menunjukkan massa orbita dengan reflektifitas internal
medium. Mode-B menunjukkan massa tak teratur dengan echo internal moderat dengan
transmisi suara yang cukup baik.
8
Penanganannya dengan biopsi, kombinasi radiasi megavolt atau radiasi dosis tinggi,
kemoterapi, dan eksenterasi orbita untuk yang radioresisten. Angka ketahanan hidup mencapai
90%. Namun jika tumor telah mendestruksi tulang maka angka ketahanan hidupnya turun
menjadi 65%.
B. Neurofibromatosis
Neurofibromatosis 1 (NF-1 atau von Recklinghausen) diwariskan secara dominan
autosom. Gen yang berperan terletak di kromosom 17. Neurofibroma pleksiform merupakan lesi
khas dan dapat menyebabkan distorsim kelopak mata dan orbita. Adanya bercak cafe au lait
yaitu bercak kecoklatan dengan ukuran bervariasi atau multiple pigmented naevi membantu
memastikan diagnosis. Tulang sfenoid sering mengalami cacat dan defek orbita atau erosi tulang
orbita dan rusaknya atap orbita yang menyertai dapat menimbulkan enoftalmus atau
eksoftalmus berdenyut.
TUMOR SARAF OPTIK DAN MENINGES
A. Glioma nervus optikus
Keadaan ini merupakan tumor sel glia saraf optik yang umumnya terjadi pada anak kecil
dan tersusun atas astrosit dengan prosesus yang panjang seperti rambut (piloid). Sebagian besar
adalah astrositoma derajat rendah dan hamartoma astrositik. Sekitar 75% glioma nervus optikus
yang simptomatik telah nampak sebelum usia 10 tahun dan 25 – 50% berkaitan dengan
neurofibromatiosis 1. Terjadi pada anak perempuan dengan rasio penderita perempuan
terhadap laki-laki 3 : 2.
Tumor yang terletak anterior terhadap chiasma optikum memperlihatkan sifat jinak,
sedangkan yang terletak pada dan di belakang chiasma optikum mungkin lebih agresif. Tanda
tumor yang paling sering adalah hilangnya penglihatan dan proptosis (eksoftalmus). Tumor
bersifat infiltratif difus sehingga pada pemeriksaan rontgen atau MRI menunjukkan adanya
pelebaran foramen optik.
Pengobatan masih kontroversial, ada yang berpendapat tidak perlu pengobatan, ada
yang berpendapat perlu dieksisi terutama jika visus sangat menurun dan eksoftalmus
menganggu kosmetik atau dengan radioterapi kombinasi kemoterapi. Prognosis sangat
bervariasi, yang jelas tumor jenis ini umumnya bersifat jinak dan jarang rekuren.
B. Astrositoma maligna
9
Ini merupakan tumor anaplastik yang muncul spontan dari astrosit saraf dan kiasma
optik. Penderitanya umumnya pria paruh baya atau lebih tua dan tak terkait dengan
neurofibromatosis. Tumor bisa merupakan hasil transformasi maligna glioma saraf optik, namun
kejadian ini amat sangat jarang.
Yang khas pada keadaan ini adalah pasien mengeluhkan penurunan penglihatan pada
satu mata secara progresif disertai nyeri dan defek pupiler aferen. Seiring waktu dengan mulai
terlibatnya kiasma, penderita juga kehilangan lapang penglihatan temporal mata satunya,
kemudian 5 – 6 minggu semenjak gejala awal pasien akan mengalami kebutaan bilateral.
Funduskopi akan mengungkap pembengkakan papil dengan bendungan vena. Tumor ini
retrobulbar, jadi pasien akan mengalami proptosis ringan.
Karena cepatnya progresifitas tumor ini pasien umumnya mengalami kebutaan dan
meninggal, belum diketahui apakah pembedahan dan radiasi dapat mengubah prognosis buruk
ini.
C. Meningioma
Nervus optikus dibungkus oleh 3 lapis selubung yang merupakan lanjutan dari ketiga
lapisan yang ada di otak, diantaranya meninges. Meningioma biasanya merupakan tumor primer
orbita yang berasal dari selubung nervus optikus dari sel-sel meningioendotelial arakhnoid.
Meningioma berhubungan dengan tidak seimbangnya hormon progesteron dan estrogen. Disini
kadar estrogen sangat tinggi, padahal di sel tersebut terdapat reseptor untuk hormon tersebut
sehingga sel berproliferasi secara berlebihan. Tumor ini dapat menganggu lapang pandang dan
gangguan fungsi otot-otot ekstraokular. Tumor ini mempunyai kecenderungan kebelakang,
masuk ke otak, dan sering pada wanita paruh baya.
TUMOR KELENJAR LAKRIMAL
Bisa berupa tumor kelenjar lakrimal jinak dan ganas. Tumor kelenjar lakrimal jinak bisa berasal
dari epitel dan non epitel. Tumor kelenjar lakrimal jinak dari epitel biasanya berkapsul, tidak nyeri tekan
dan tumbuh lambat. Tumor jinak non epitel biasanya infiltratif seperti pseudotumor. Tumor jinak seperti
Kista Epitelial (Dakriops) yang terjadi akibat penyumbatan saluran kelenjar lakrimal yang mungkin
didahului dakrioadenitis, biasanya ditemui massa unilateral atau bilateral yang tidak nyeri saat disentuh
maupun tidak, dan berfluktuasi. Adenoma pleomorfik, tumor jinak yang paling ditemukan pada kelenjar
lakrimal, lesi biasanya tumbuh di daerah anterior orbita, daerah superotemporal, progresif, perlahan,
tanpa keluhan nyeri dan terasa keras.
10
Sebanyak 50% massa yang terdapat di kelenjar lakrimalis adalah tumor epitel, dimana
separuhnya bersifat ganas. Manifestasi klinisnya adalah penderita merasa nyeri, ada
pseudoptosis, nodul dapat diraba di tepi orbita superior, eksoftalmus dengan perubahan posisi
ke nasal bawah.
TUMOR ORBITA SEKUNDER
Tumor orbita sekunder adalah tumor yang berasal dari tempat yang berhubungan dengan
rongga orbita dan terjadi perluasan tumo ke dalam rongga orbita, misal perluasan dari sinus, perluasan
dari bola mata, dan metastasis.
Tumor intrakonal terletak di dalam konus muskularis atau disebut juga ruang sentral.
Tumor intrakonal atau sentral memberikan gejala eksoftalmus ke depan atau sentral. Tumor dari
ruang perifer biasanya berasal dari otot orbita. M. Obliques superior merupakan otot yang
paling potensial menjadi tempat pertumbuhan tumor rabdomiosarkoma.
TEHNIK PENDEKATAN BEDAH ORBITAUntuk pendekatan macam lesi intra orbita kita bisa melakukan pembedahan berdasar lokasi
anatomis lesi tersebut. Ada beberapa macam tehnik bedaha yang akan dibahas, masing-masing tehnik
memiliki keuntungan dan kerugian yang bisa dipilih berdasar lokasi lesinya;
Terdapat empat (4) ruangan bedah pada orbita :
a. Ruangan bedah subperiorbital, yang merupakan ruangan potensial diantara tulang dan
periorbita.
b. Ruangan bedah ekstrakonal atau perifer, yang terletak antara periorbita dan konus muskularis
beserta fasianya.
c. Ruangan bedah intrakonal atau sentral, yang terletak di dalam konus muskularis.
d. Ruangan bedah episklera, terletak antara kapsula tenon dan bola mata.
Berdasar pengertian anatomis ruangan tersebut, maka tehnik dibagi menjadi beberapa :
1. Orbitotomi Anterior
Tehnik bedah ini dilakukan dengan pendekatan superior, yang bisa dilakukan pada lesi orbita
yang berlokasi di superoanterior orbita. Bisa juga dilakukan pendekatan inferior untuk massa
yang nampak atau teraba pada konjungtiva fornix anterior kelopak mata bawa.
2. Orbitotomi Lateral
11
Tehnik bedah ini dilakukan jika lesi terletak didalam konus muskularis, di belakang ekuator bola
mata, atau di dalam fossa lakrimal, terlebih jika dijumpai tumor jinak campuran glandula
lakrimal. Tehnik ini bisa dilakukan dengan insisi kulit berbentuk S Stallard Wright. Dilakukan dari
bawah alis ke lateral turun ke bawah sepanjang arkus zygomatikus. Perosteum dibebaskan dan
cavum orbita dibuka dengan memotong os zygomatikus dengan gergaji tulang. Eksplorasi lesi
dengan bantuan mikroskop operasi, dilakukan hemostasis sebelum penutupan luka dan jika
perlu pasang drain intra orbita.
3. Dekompresi Orbita
Dilakukan pada dinding medial orbita dan dasar orbita sehinga jaringan orbita yang bengkak
dapat masuk ke dalam sinus ethmoid dan maksilla. Pendekatan yang digunakan melalui sinus
maksilaris (Caldwell Luc) atau insisi transkutan. Tehnik yang paling disukai adalah
transkonjungtiva dikombinasi dengan kantolisis lateral.
12