RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI

Tanggal : 08 Januari 2011

KOTA CIREBON

Dibuat oleh : Diya Pitaloka

Nafiesa Fajrin

SMF THT

IDENTITAS

Nama

: Ny. Suhati

Umur

: 42 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Pendidikan: SD

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Pasindangan, Cirebon

ANAMNESA

Keluhan Utama

: Hidung kanan dan kiri tersumbat

Keluhan Tambahan

: Sering pusingRiwayat Penyakit Sekarang: Ny. Suhati datang ke poli THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan hidung terasa tersumbat dan penuh. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Tidak keluar sekret.Awalnya sumbatan hanya terasa pada hidung sebelah kanan, kemudian sejak beberapa bulan lalu

terasa sumbatan pada kedua hidung. Jika mengalami pusing (berdenyut-denyut), pada hidung keluar cairan berupa darah (mimisan) tapi tidak terasa sakit/nyeri pada kedua hidung.Sebelumnya sudah berobat rutin dan diberi obat tablet 4 warna, namun malah merasa lebihbengkak. Kemudian berobat ke dokter lain dan diberi obat semprot untuk hidung. Dengan obattersebut pasien merasa enakan dan oleh dokter tersebut dirujuk ke RSUD Gunung Jati. Dan diagnosa awal adalah tumor cavum nasi kemudian dilakukan CT-Scan dan Patologi Anatomi kemudian dioperasi atas diagnosa tumor sinonasal bilateral.Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga: Disangkal.PEMERIKSAAN FISIK

TANGGAL : 8 Jan 2011STATUS GENERALIS

Keadaan Umum: Kompos mentis, tampak sakit ringan.Kepala

: NormochepalMata

: Tidak ditemukan kelainan.THT

: Lihat status THT Leher

: Tidak hiperemis, tidak teraba benjolan dan pembesaran KGB leher,

tidak ada nyeri.Thoraks

: Tidak ada kelainanAbdomen

: Tidak ada kelainanEkstremitas

: Tidak ada kelainanSTATUS THTA. TELINGA

Kanan

Kiri

Daun Telinga

Bentuk

:

simetris kanan dan kiriRadang

:

Nyeri Tekan

:

Tumor / Efusi

:

Liang Telinga

Lapang / Sempit :

lapang

lapangRadang (lokal / difus) :

Sekret (serosa/purulen) :

Tumor

:

Belakang TelingaNyeri Tekan

:

Radang

:

Membran Tympani (tidak tersedia otoskop)Utuh / Perforasi:

Warna

:

Reflex Cahaya

:

Gerakan

:

Bulging / Retraksi:

Test Pendengaran(tidak tersedia garpu tala)1. Test Gesekan Jari/Berbisik :

2. Test Garpu Tala

Rinne

:

Weber

:

Schwabach:

B. HIDUNG

Kanan

Kiri

Pemeriksaan Luar (masih terpasang tampon)

Bentuk

:

Radang

:

Palpasi (krepitasi/nyeri tekan) :

Tumor

: _ _ Pemeriksaan Dalam(masih terpasang tampon)

Rhinoskopi Anterior:

Mukosa

:

Sekret (serosa/mukopurulen) :

Udema

:

Septum (lurus/deviasi/krista) :

Konka Nasalis dan Meatus Inferior

Mukosa

:

Sekret

:

Udema

:

Hipertrofi

:

Konka Nasalis dan Meatus Media

Mukosa

:

Sekret dan Ostium:

Udema / Hipertrofi:

Rhinoskopi Posterior (Sulit dinilai karena pasien masih merasakan nyeri ketika membuka

Mulut)Adenoid

:

Koana

:

Fossa Rosenmuller :

Torus Tubarius :

Dasar Sinus Sfenoidalis :

Sinus Paranasal :

Sinus Maksilaris :

Sinus Ethmoidalis :

Sinus Frontalis :

Transiluminasi :

Orofaring

(sulit dinilai karena pasien sedikit merasa kaku ketika membuka

mulut)Tonsil (kripta, detritus): Mukosa

:

Kelenjar Waldeyer lainnya:

Arkus Anterior

:

Arkus Posterior

:

Uvula

: pasien tidak dapat membuka mulut dengan baik sehingga uvula

tidak terlihat.Nervus

Nervus IX dan X

: reflek menelan (+), reflek muntah tidak bisa dinilaiNervus VII

: tidak ada kelainan (tidak parese).Nervus XII

: lidah sedikit kaku ketika digerakkan.Korda Tympani

:

Dinding Farings

(sulit dinilai)Granula / Sicca

:

Warna Mukosa

:

Mulut

Gigi

: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1ditambal.Ginggiva

: Merah muda, tidak hiperemis.Lidah (gerakan / ulkus): Sedikit kaku saat digerakkan, Ulkus (-)Kelenjar Parotis

: Tidak ditemukan kelainan.Kelenjar Mandibularis: Tidak ditemukan kelainan.Kelenjar Submandibularis: Tidak ditemukan kelainan.C. LARING

(sulit dinilai)Epiglotis

:

Pita Suara Asli (warna/gerakan):

Pita Suara Palsu

:

Aritenoid

:

Valekula, Recessus, Pyriformis:

D. LEHER

Trigonum Posterior

: Tidak ditemukan kelainan.Trigonum Anterior

: Tidak ditemukan kelainan.M. Sternokleidomastoideus: Tidak ditemukan kelainan.Belakang Angulus Mandibula: Tidak ditemukan kelainan.Daerah Tiroid

: Tidak ditemukan kelainan.Paratiroid

: Tidak ditemukan kelainan.RINGKASAN

Ny. Suhati, 42 tahun mengeluh hidung terasa tersumbat sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya sumbatan hanya dirasakan pada hidung sebelah kanan, namun beberapa bukan belakangan dirasakan pada sisi kanan dan kiri hidung. Pasien juga mengalami mimisan jika kepalanya pusing tapi tanpa disertai nyeri pada hidung. Sebelumnya pasien mengaku pernah berobat rutin ke dokter tetapi justru memperberat rasa bengkaknya. Setelah itu pasien berobat ke dokter lain dan diberi obat semprot hidung dan keluhan terasa berkurang. Kemudian dokter tersebut merujuk pasien ke RSUD Gunung Jati.

Pada hasil pemeriksan penunjang, didapatkan:

CT-Scan SPN tanpa dan dengan kontras, potongan aksial, irisan 3mm: Tampak lesi padat inhomogen dengan kalsifikasi di cavum nasi bilateral yang menyangat inhomogen pasca pemberian kontras dengan kalsifikasi, massa mencapai sinus ethmoidalis. Tampak juga lesi hipodens di kedua sinus maksilaris yang tidak menyangat pada sinus maksilaris sinistra.

Tidak tampak pembesaran KGB jugular.

Tampak destruksi os nasal dan dinding medial sinus maksilaris dekstra.

Patologi Anatomi:

Makro: dua buah jaringan masing-masing sebesar pecahan beras berwarna abu-abu, kecoklatan.

Mikro : jaringan berupa massa myxomatous enam sel-sel dengan inti bulat sampai spindel yang beberapa samar-samar tersusun arsiner dan normokromatis, tampak pula sebukan sel radang MN dan PMN.

Kesimpulan:

Pleomorphic adenoma kelenjar liur yang disertai peradangan kronis nonspesifik a/i cavum nasi dekstra.Dengan hasil pemeriksaan di atas, dokter melakukan tindakan operasi atas diagnosa tumor sinonasal bilateral. Setelah operasi keadaan umum pasien baik, sekarang kompos mentis, sedikit merasa pusing dan sedikit kaku ketika membuka mulut.DIAGNOSA KERJA

Diagnosa pre-operasi : tumor cavum nasi jinak.Diagnosa post-operasi : tumor sinonasal bilateral terutama dekstra tumor sinus maksilaris bilateral tumor sinus ethmoidalis disertai destruksi tulang

DIAGNOSA BANDING

RENCANA KERJA

(persiapan operasi) Laboratorium : Patologi anatomi, hematologi (hemoglobin, jumlah leukosit, jumlah trombosit, masa perdarahan, dan masa pembekuan). Rontgent : Lain-lain : CT-SCAN kontras dan tanpa kontras.PENGOBATAN

Pengobatan pre-operasi : Metronidazol

Dexametason

Clindasilin

Dilakukan operasi ekstirpasi untuk pengangkatan massa tumor.

Pengobatan post-operasi : Metronidazol Ketocilin KetorolacPROGNOSAQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malamNama Co. Asst: Diya Pitaloka ; Nafiesa Fajrin SiregarNomor Pokok

: 1102005072 ; 1102006175Dokter Pembimbing: Dr. H. Asad, Sp. THT-KLKeterangan / nilai:1