STATUS PSIKIATRIKUS

Disusun oleh:

Kelompok A

Pembimbing skill lab:

dr. Puji Rizki Suryani

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT DR. ERNALDI BAHAR

PROVINSI SUMATERA SELATAN

2013

Nama Anggota Kelompok A

Tiara Fortuna 04101401001

Afifurahman 04101401002

Anisa Karamina Wardani 04101401003

Nadia Aini Putri Panisutia 04101401004

Anugrah Ramadhan Putra 04101401005

Didy Kurniawan 04101401006

Imam Hakiki 04101401007

Revi Dinayanti 04101401008

Riska Apresia 04101401009

Vitria Mega Putri 04101401010

Lina Damayanti 04101401011

Sarah Silaen 04101401012

Noor Zaki Abdel Fatah 04101401013

Muhammad Adriansyah 04101401014

Agus Salim 04101401015

M. Alvin Astian A. 04101401016

Tasya Beby Tiara 04101401017

Khairunnissa 04101401018

Tri Hasnita 04101401019

Tetha Deliana Putri 04101401020

Rani Fatmala 04101401021

Dzikrina Miftahul Husna 04101401022

Ramadhita Utami Falezia 04101401023

Ista Fatimah Kurnia Fahmi 04101401024

Arini Dwi Yulian 04101401025

Dita Nelly Nevira 04101401026

Daniela Selvam 04101401027

Sintia Eka Aprilia 04101401028

Annisa Nanda Putri 04101401029

Ayu Aliyah 04101401030

Irawan 04101401031

Ardianto 04101401032

Hadi Nugraha Mustofa 04101401033

Gieza Ferrani 04101401034

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor status :

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor registrasi:

UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2013

PALEMBANG Tahun masuk :

Tahun meninggal:

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Saiman Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : - Tempat Lahir : -

Umur : 17 tahun Warga negara : Indonesia

Status perkawinan : - Suku bangsa : -

Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar

Tingkat pendidikan : SMA

Alamat : Dekat kumbang

Nomor telepon keluarga terdekat pasien: -

Nama mahasiswa : Afifurahman dan Noor Zaki

NIM : 04101401002 dan 04101401013

Dokter Supervisor : -

Bangsal : -

Kegiatan : Anamnesis

MENGETAHUI

SUPERVISOR

STATUS INTERNUS

Pada skill lab ini tidak dilakukan pemeriksaan mengenai status internus pasien dan

tidak ada lampiran mengenai status internus pasien.

STATUS NEUROLOGIKUS

Pada skill lab ini tidak dilakukan pemeriksaan mengenai status neurologikus pasien

dan tidak ada lampiran mengenai status neirologikus pasien.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Tidak ada lampiran mengenai pemeriksaan laboratorium pasien

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

Tidak ada lampiran mengenai pemeriksaan EEG pasien

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

Tidak ada lampiran mengenai pemeriksaan CT scan otak pasien

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS

Pada skill lab ini tidak dilakukan alloanamnesis.

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atau

sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku

pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).

Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka

yang terdapat pada ”IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN

OBSERVASI”, agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala

psikopatologi yang muncul.

Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh

pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien

( secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan

dpaat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun diusahakan tidak bersifat

sugestif.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-

perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ....... yang memisahkan antara

bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti dibawah ini:

Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik ”....” dan hasil observasi yang berkaitan

ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.

Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan

dan penampilan pasien ketika ditemui ntuk diajak wawancara.

Pemeriksa Pasien Interpretasi

(psikopatologi)

Selamat pagi, nama saya afif

dan zaki, nama anda siapa?

Umurnya berapa?

Saiman, tinggalnya dimana?

Asalnya dari mana?

Berapa beradik? Anak

keberapa?

Masih sekolah ga? dimana?

Kesini dibawa siapa?

Sudah berapa lama disini?

Sudah bertahun-tahun?

Berapa lama pastinya?

Kenapa dibawa kesini?

Sering berantem?

Saiman (menjawab dengan

suara kecil dan pandangan

tidak fokus)

17 tahun (pasien berpikir

dahulu, pandangan tidak

fokus, volume suara kecil,

terlihat bingung dan

gelisah)

Di dekat kumbang

Pasar gubah

Ketiga, dari tiga saudara.

Di kumbang

Orang tua (pasien berpikir

dulu)

Lama sekali

Nggak, berbulan-bulan

1 bulan

Berantem

Cuma sekali, langsung

dibawa kesini.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Beranten dengan siapa?

Kenapa berantem?

Berisiknya kayak apa?

Tetanggan ributnya, ngata-

ngatain saiman?

Waktu mau mukul, denger

suara yang nyuruh mukul ga?

Mulai kapan saiman denger

tetangganya berisik?

Tetangganya siapa?

Siapa nama tetangganya?

Tetangganya cewek atau

cowok?

Waktu denger suara berisik,

kepalanya pusing ga?

Tetangga yang mana yang

berisik?

Gimana berantemnya?

Langsung mukul aja?

Tetangga

Kesel, tetangga berisik

Iya, tetangga saya ribut.

Tetangga berisik.

Ga, tetangganya berisik.

Baru kali ini

Tidak jawab (hanya

senyum, mata tidak fokus)

Tidak tahu

Cowok

Ya pusing

Deket rumah

(pasien diam tidak

menjawab)

Iya

Mukulnya kapan?

Pernah berantem sama

saudara ga?

Sampe mukul?

Kalo menurut saiman, boleh

ga mukul tetangga?

Jadi karena tetannganya

ribut, jadi boleh mukul?

Hobi saiman apa?

Game apa? Tinju-tinjuan?

Suka olahraga ga?

Mainnya sama siapa?

Saiman tau ini dimana?

Saiman ngerasa sakit ga?

Jadi kenapa saiman dibawa

kesini?

Saiman punya temen ga

disini?

Jawaban pertama: pulang

sekolah

Jawaban kedua: pulang

main.

Cuma tetangga yang ribut,

tapi prnah?

Ga sampe mukul.

Ga boleh. Tapi tetangga

ribut

Iya

Game

Game bola, game biasa.

Suka, main bola.

Sama temen

Di rumah sakit

Ga

(Diam, senyum)

Jawaban pertama: Iya

Jawaban kedua :Nggak.

Seneng ga disini?

Kalo pulang pengen

ngapain?

Pengen sekolah lagi ga?

Orang-orang disini suka ribut

nggak?

Kesel ga dengan orang-orang

disini?

Makan disini enak ga?

Bisa tidur ga disini?

Kapan tidurnya?

Makan malamnya kapan?

Saiman kepingin pulang ga?

Kenapa pingin pulang?

Kalo pulang ntar kesel lagi

ga dengan tetangganya?

Makasih ya saiman, kapan-

kapan kita ngobrol lagi ya.

Ga, pengen pulang

Pengen main.

Ga (sambil senyum)

Jawaban pertama :Nggak.

(diam, berpikir dulu)

Jawaban kedua: Iya

Ga.

Ga enak.

Jawaban pertama : Tidak

bisa (diam sebentar)

Jawaban kedua: Bisa.

Habis makan malam.

Jam 5.

Pingin

pingin ketemu orang tua.

Ga, ga bakal ketemu lagi.

Iya

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM

Kesadaran/sensorium : Kompos Mentis

Perhatian : Kurang perhatian

Sikap : Acuh tak acuh, kurang kooperatif.

Inisiatif : Tidak ada inisiatif untuk memulai cerita.

Tingkah laku motorik : Mengulang-ngulang (misalnya memegang mulut)

Karangan/tulisan/ gambaran (bila ada lampirkan) : -

Ekspresi Fasial : Banyak diam terkadang senyum sendiri seperti menyeringai.

Verbalisasi : Jelas tapi volume suara kecil, banyak pengulangan.

Cara bicara : Hanya menjawab 1-3 kata.

Kontak psikis: - Kontak fisik : ada (mau berjabat tangan)

- Kontak mata : Ada, tidak adekuat.

- Kontak Verbal : Ada, tidak adekuat.

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan afektif (mood) :

Sesuai (appropriate) , kondisi dimana irama emosional sesuai dengan gagasan,

pikiran, atau pembicaraan yang menyertai.

2. Hidup Emosi

Stabilitas : Stabil Dalam-dangkal : Normal

Pengendalian : terkendali Adekuat-inadekuat : adekuat

Echt- unecht : echt Skala Diferensiasi : normal

Einfuhlung : sukar dirabarasakan Arus emosi : normal

3. Keadaan dan Fungsi Intelektual

Daya ingat (amnesia, dsb) : Cukup

Daya konsentrasi : Cukup

Orientasi : Tempat : Baik

Waktu : Baik

Personal : Cukup

Luas Pengetahuan umum dan sekolah : Sesuai

Discriminative Judgement : Tidak terganggu

Discriminative Insight : Sesuai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada.

4. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi : Tidak ada

Halusinasi : Ada, Halusinasi auditroik.

5. Keadaan proses berpikir

Psikomotilitas : Normal

Mutu proses berpikir : Agak lambat

Arus pikiran

Flight of ideas ( - ) Inkoherensi ( - )

Sirkumstansial ( - ) Tangensial ( - )

Terhalang ( - ) Terhambat ( - )

Perseverasi ( - ) Verbigerasi ( - )

Isi Pikiran

Pola sentral Rasa permusuhan/dendam ( - )

Waham ( - )

Fobia ( - ) Hipokondria ( - )

Konfabulasi ( - ) Banyak sedikit isi pikiran: Cukup

Perasaan inferior ( - ) Perasaan berdosa/salah : Tidak ada

Kecurigaan (Belum taraf waham) ( - )

Pemilikan pikiran

Obsesi ( - )

Alienasi ( - )

Bentuk pikiran

Autistik/dereistik ( - ) Simbolik ( - )

Paralogik ( - ) Simetrik ( - )

Konkritisasi ( - )

6. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

Abulia/Hipobulia (-) Vagabondage (-)

Stupor ( - ) Pyromania (-)

Raptus/Impulsivitas (-) Mannerisme ( + )

Kegaduhan umum ( + ) Autisme (-)

Deviasi Seksual ( - ) Logore (-)

Ekopruksi ( - ) Mutisme ( - )

Ekolalia ( - )

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak

ada)

Tidak ada

8. Reality Testing Abilit y : RTA terganggu pada alam perasaan (aku dak yakin

teth ini apo bae, tp caro jwbnyo itu di alam perasaan, alam pikiran, alam

perbuatan) ???

RESUME

I. IDENTIFIKASI

Saiman / Laki-laki / 17tahun / Islam / SMA / Jl.Dekat Kumbang /

Indonesia / MRS 1 bulan yang lalu.

II. STATUS INTERNUS

Tidak ada

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Tidak ada

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Tidak diketahui

Keluhan utama : Memukul tetangga karena ribut

Riwayat perjalan penyakit : Tidak jelas

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik

AKSIS II : R.46.8 Diagnosis Aksis II tertunda

AKSIS III : Tidak ada kelainan fisik

AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

AKSIS V : 40-31 (pada saat wawancara)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:

TERAPI:

PROGNOSIS:

Dubia at malam.

KEKURANGAN PADA SAAT WAWANCARA

1. Pada skill lab ini, tidak dilakukan alloanamnesis sehingga tidak ada

pembanding apakah jawaban yang dibicarakan pasien benar atau tidak.

2.